LA CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS DE LA
SALUD MENTAL Y DEL DESARROLLO EN LA LACTANCIA E INFANCIA TEMPRANA
J. Martín Maldonado-Durán
I. INTRODUCCION Y VENTAJAS DE LA CLASIFICACION
LAS PRINCIPALES VENTAJAS DE ORGANIZAR LOS TRASTORNOS DE LA SALUD MENTAL Y EL DESARROLLO DE LOS NIÑOS PEQUEÑOS EN UN SISTEMA UNIFORME SON
- El sistema permite a los clínicos organizar sus intervenciones
y formular sus recomendaciones para interveir en el problema o seguirlo
en forma sistemática.
La clasificación es un lenguaje en común entre los clínicos e investigadores que así pueden comunicar su trabajo usando una nomenclatura igual. Esto debe permitir con el tiempo una mejor comprensión de los trastornos como se manifiestan en diferentes lugares y aún en diferentes culturas.
La clasificación es un sistema de referencia inicial que después debe irse refinando y cambiarse conforme haya nueva información.
Como la clasificaicón del Manual de Diagnóstico y Estadísitica, esta claisficación tampoco debe usarse para etiquetar a las personas. El diagóstico no se hace de las personas sino de sus problemas.
Por otra parte, la clasificación cero a tres específicamenete hace mención de la necesidad de tener en cuenta las capacidades adaptativas y habilidades del niño y el sistema relacional interpersonal, sobre todo hace hincapié enla tendencia del niño a crecer y desarrollarse.
También esta clasificación se basa sobre todo en los síntomas,
en las características observadas o reportadas por el paciente.
No es una clasificacion etiológica.
Como se trta de una clasificación inicial, es en gran parte producto
del consenso de expertos sobre qué categorías dagnósticas
han de incluírse, cuáles son sus manifestaciones y cuáles
ctegorías son importantes. Existen los problemas usuales de cómo
distinguir un trastorno de otro, cuáles son las fronteras entre
trastornos y en qué sección pertenece una determinada categoria
dignóstica ( cuestión taxonómica )
II. RECOMENDACIONES SOBRE LA EVALUACION Y EL DIAGNOSTICO.
Los autores de la clasificación recomiendan ciertas precauciones cuando se evalúa una situación problemática en la que un bebé o sus padres manifiestan problemas. Las principales recomendaciones son las siguientes.
Hay qué tene en cuenta que los diferentes clínicos pueden tener distintas orientaciones teóricas, por ejemplo hay clínicos muy interesados en las teorías de terapia familiar, en la teoría del apego, en la teoría psicoanalítica, en las teorías del desarrollo, en las bases biológicas de las diferencias individuales, etc.
Todos los lactantes participan en relaciones interpersonales . En la mayoría de los casos esto ocurre en el seno de una familia. La familia a su vez pertenece a una comunidad mayor o a una cultura. Al mismo tiempo, el bebé muestra su progreso personal a medida que pasa el tiempo y sus diferencias individiauels en habilidades sensoriales, del lenguaje, cognoscitivas, afectivas y de interacción.
Es difícil tener todas estas variables en cuenta a la vez, pero hay qué hacer un esfuerzo para integrar todos estos factores para comprender los problemas que aparecen en un niño pequeño o familia. Uno de los peligros principales consiste en que el clínico de una orientación específica favorezca excesivamente una linea de exploración y deje de lado las demás. Otra situación común es que el clínico diga conscientemene que toma en cuenta todos los parámetros importantes, pero que en la realidad no lo haga. Por ejemplo, algunos trabajadores de la salud mental ponen principal atención en las proyecciones de la madre hacia el niño. Otro clínico puede estar particularmente interesado en cómo las reacciones sensoriales excesivas del bebé dieron lugar a un patrón anormal de interacción entre el bebé y su madre. Otro clínico podría interesarse principalmente en la naturaleza de la relación madre-hijo y no tomar en cuenta los otros factores. Estos sesgos se ven en los reportes de los clínicos, que pueden descrbir un aspecto en gran detalle y sólo dedicar una línea a los demás aspectos.
Los autores de la clasificación recomiendan por lo menos prestar atención a las siguientes variables.
1. Los síntomas y conductas que presenta el niño pequeño
2. Una historia del desarrollo: Esta debe incluir el funcionamiento en el pasado y en el presente del niño en términos de su estado de ánimo, lenguaje, funcionamiento cognoscitivo, sensorial, motriz y además el funcionamiento del niño en su familia y en el area interpersonal.
3. Funcionamiento de la familia y patrones culturales o de la comunidad.
4. Describir a los padres como individuos.
5. Relación entre el niño y el que lo cuida , y los patrones de interaccion entre ellos.
6. Las características constitucionales y de maduración del lactante.
7. Patrones de lenguaje, cognoscitivos, afectivos , sensoriales y motrices del niño en el presente.
8. Considerar la historia medica y psicosocial de la familia.
9. La historia del embarazo y del parto con el lactante
10. Los factores de estrés y el medio ambiente en el presente.
Se recomienda específicamente que no se haga una valoración apresurada y se llegue a un diagnostico prematuro de la situación. Más bien se sugiere que el clínico se tome de tres a cinco sesiones por lo menos, de 45 minutos cada una, para poder apreciar todas las variables necesarias y prestar la atención debida a los aspectos pertinentes. La evaluación debe incluír tiempo para tomar la historia del problema, para hacer una observación directa del niño y su interacción con la familia y los aspectos de la maduración y constitucionales del bebé en las diferentes area mencionadas antes. La evaluación incluirá la valoración directa del lactante por el clínico, lo que también comprende evaluar la reactividad sensorial y procesamiento de información del bebé, tono motriz y planeación motriz, lenguaje, estado cognoscitivo y expresión afectiva.
Al final de la evaluación, el clínico deberá poseer información suficiente para el diagnóstico integral:
a) La naturaleza de los problemas del niño pequeño, así como los aspectos positivos de su funcionamiento y capacidad adaptativa. Se tendrá una idea adecuada del funcionamiento del niño en las areas mencionadas antes.
b) Cuál es la contribución relativa de las diferentes areas que se han valorado ( relaciones familiares, patrones de interacción, factores constitucionales y de maduración, etc.) y cómo influyen estos aspectos en los problemas presentes y las competencias que muestra el bebé.
c) Un plan de intervención o tratamiento para aliviar los problemas identificados en los índices a) y b)
También, los autores de la clasificaicón recomiendan que
quien haga la evaluación tenga la experiencia adecuada en el area
o se ayude de colegas que tengan la experiencia requerida. Esto sugiere
la idea de trabajar en un equipo multidisciplinario y que una persona central
sea capaz de integrar todas las observaciones y formular integralmente
el o los problemas.
III VISION GLOBAL DE LA CLASIFICACION
La clasificación también es multiaxial, a continuación se describen los ejes y su función, así como la relación con el Manual de Diagnóstico y Estadística de la Asociación Psiquiátrica Americana y la Clasificación Internacional de Enfermedades.
Eje I. Categoría diagnóstica primaria ( el problema en el niño)
Eje II. La relación entre el niño y quien lo cuida
Eje III. Trastornos o problemas tanto físicos, como neurológicos, del dessarrollo y otros trastornos mentales (como los incluídos en el DSM IV , o la CDI 10)
Eje IV. Estrés psicosocial
Eje V. Nivel de funcionamiento emocional y en el desarrollo.
El sistema difiere del DSM IV porque el énfasis principal es en el desarrollo. Por lo tanto, hace énfasis en aspectos dinámicos, por ejemplo las relaciones y los patrones de adaptación basados en el desarrollo ( como en el eje V).
Al usar todos los ejes para diagnosticar una situación, el clínico
obtiene un perfil diagnóstico del niño o bebé.
Guía para seleccionar el diagnóstico más apropiado.
El diagnóstico primario debe reflejar las características más prominentes del trastorno. Las siguientes sugerencias ayudarán al clínico a decidir qué diagnostico tiene precedencia sobre los otros.
El trastorno multisistémico del desarrollo y el trastorno de apego-deprivación- maltrato debe tener precedencia sobre todos los demás trastornos de la clasificación.
El trastorno por estrés traumático debe considerarse entre las primeras opciones, es decir, asumiendo que el trastorno no estaría presente sin ese estrés.
Debe tenerse en cuenta un trastorno de la regulación si hay dificultades sensoriales, motrices, de procesamiento de informacion, de organización o de integración que tengan una causa constitucional o por problemas de maduración.
Debe considerarse la posibilidad de un trastorno de adaptación ( o ajuste ) si los problemas presentes son leves y de duración relativamente corta ( de menos de un mes) y claramentes se deben a un evento en el medio ambiente.
Debe considerase la posibilidad de un trastorno en el estado de ánimo
cuando no hay ninguna vulnerabilidad constitucional o por problema de maduración,
ni un factor de estrés o trauma significativo, y cuando el problema
no es ni leve ni de corta duración.
Los trastornos en las relaciones deben tenerse en cuenta cuando hay una dificultad en particular y que ocurre sólo en la relación con una persona en particular.
No hay qué usar un diagnóstico del eje I si la dificultad sólo se debe a la relación.
Sólo se puede usar trastorno reactivo del apego, deprivación y maltrato cuando ha habido cuidados claramente inadecuados en el area física, psicológica y emocional.
Los síntomas comunes de problemas del sueño y la alimentación necesitan de una evaluación para identificar la base subyacente a estos problemas, por ejemplo, trauma agudo, reaccion de adaptación, trastorno reactivo del apego-deprivación- maltrato, trastornos de la regulación o multisistémicos del desarrollo o pueden ser problemas que se manifiesten por sí mismos sin otros trastornos.
En alguna ocasión, raramente, el niño tendrá dos trastornos primarios ( por ejemplo trastorno por ansiedad de separación y un trastorno del sueño )
EJE I . DIAGNOSTICO PRIMARIO.
100. TRASTORNO POR ESTRES TRAUMATICO.
Debe manifestarse un rango continuo de posibles síntomas relacionados con un evento único, o bien con una serie de eventos traumáticos interconectados o de estrés crónico y duradero.
1. Re-experimentar el trauma, lo que se observa por :
Juego Postraumático
Recuerdos recurrentes del evento traumático, fuera del juego.
Pesadillas repetidas
Ansiedad cuando hay eventos que recuerdan el trauma
Reexperimentar vívidamente el trauma en la memoria (flashback) o disociación.
2. ( Numbing ) La respuesta emocional está disminuida o hay interferencia con la fuerza que impulsa el desarrollo
Mayor retraimiento social
Rango restringido de afectos
Pérdida temporal de habilidades previamente adquiridas en el desarollo
El niño juega menos
3. Síntomas de sobreexcitación
Terrores nocturnos
Problemas para iniciar el sueño
Despertarse repetidamente durante la noche
Dificultades significativas para mantener la atención
Hipervigilancia
Respuesta de estremecimiento exagerada
4 Síntomas que no estaban presentes antes
Agresión hacia sus compañeros, adultos o animales
Ansiedad de separación
Miedo de ir al baño o usar el baño solo
Miedo de la oscuridad
Otros miedos nuevos
Conducta de auto-derrota o ser provocativo en forma masoquista
Conducta sexual y agresiva.
Otras reacciones no verbales, por ejemplo síntomas somáticos,
re-actuar el trauma en el area motriz, marcas en la piel, dolor o asumir
posturas distintas no presentes antes.
200. TRASTORNOS DEL AFECTO
El foco principal de este diagnóstico es la experiencia del niño y síntomas que ya son caracteristicos del funcionamiento general del niño, y no específicos de una relación o situación
201. Trastornos de ansiedad en el Lactante y Niño Pequeño
202. Trastorno del Estado de Animo.
Duelo Prolongado o Reacción de Duelo
203. Trastorno del Estado de animo
Depresión en el Lactante y Niño Pequeño
204. Trastorno Mixto de la Expresividad Emocional
205 Trastorno de la Identidad de Género
206. Deprivación reactiva del Apego- Trastorno por Maltrato la lactancia
300. TRASTORNOS POR ADAPTACION ( O DE AJUSTE )
400. TRASTORNOS DE LA REGULACION
401. Tipo I. Hipersensible.
402. Tipo II. Subreactivo
403. Tipo III. Desorganizado en el area Motriz, Impulsivo
404. Tipo IV. Otro subtipo
500. TRASTORNO DE LA CONDUCTA EN EL DORMIR
600. TRASTORNO DE LA CONDUCTA EN EL COMER
700. TRASTORNOS EN EL RELACIONARSE Y COMUNICARSE
Trastorno generalizado del Desarrollo o Trastorno Multisistémico del Desarrollo
701. Patrón A.
702. Patrón B
703. Patrón C
EJE II. CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS EN LA RELACION
( Se utiliza la Escala de Valoración Global de la Relación Padres-Lactante PIR GAS ) , que es un instrumento de investigación. El dar una calificación menor de 40 puntos implica un trastorno, trastorno severo o una incapacidad severa en la relación. Estas calificaciones denotan un diagnóstico en el eje II. Una calificacion de entre 40 y 70 puede describirse pero no es un trastorno. Lo que hay qué tener en cuenta es _
- El aspecto qualitativo conductual de la interacción
- El tono afectivo
- Involucramiento psicológico entre las partes.
Debe escogerse en general sólo un patron de interacción
901. Involucramiento Excesivo
( el involucramiento excesivo puede ser físico o psicológico)
902. Involucramiento disminuido.
903. Relación Ansiosa-Tensa
904. Relación de Enojo- Hostilidad
905. Trastorno mixto de la Relación
906. Relación con Abuso
906 A. Abuso Verbal
906 B. Abuso Fisico
906 C. Abuso Sexual.
Eje III.Trastornos y Enfermedades médicas y del desarrollo
Se incluyen los trastornos médicos, mentales o del desarrollo que aparecen en otras clasificaciones.
Eje IV. Estrés Psicosocial.
Predominancia de Estrés Agudo Predominancia de Estrés de estrés de Larga
duración
Primer año: menos de 1 mes más de un mes
Segundo año: Menos de 3 meses Más de 3 meses
Tercer año: Menos de 3 meses Más de 3 meses.
Ejemplos de estrés
Rapto
Abuso físico
Abuso Sexual
Abuso emocional
Adopción
Nacimiento de un hermano
Ser puesto en hogar subustituto
Hospitalizacion
Pérdida de un padre
Pérdida de una persona importante
Enfermedad médica
Cambio de domicilio
Desastre natural
Negligencia
Enfermedad médica en los padres
Enfermedad psiquiátrica en los padres
Pobreza
Entrada en la escuela
Entrada en la guarderia
Separación del padre debido a trabajo
Separación de un padre debido a otra razón
Perdida súbita del hogar
Herida
Trauma a una persona importante
Violencia en el medio ambiente
Otro
Número de factores de estrés
Impacto global del estrés.
1. Sin efectos obvios
2. Efectos leves
5 Efectos moderados
7. Efectos graves.
para calificar el estrés en el eje IV se siguen los siguientes pasos:
Primero se identifican las fuentes de estrés y se nombran.
En segundo lugar se califica su gravedad ( se puede ir de factores leves de estrés hasta de grado catastrófico )
En tercer lugar se decide si los estresores son de carácter agudo o duradero.
En cuarto término se califica cuál ha sido el impacto en la diada ( las posibilidades son ningún impacto, leve, moderado o grave )
Eje v. Funcionamiento Emocional. Nivel de Desarrollo Es una evaluación funcional de la diada.
Atención Mutua.Todas las edades
Involucramiento mutuo. Se observa fácilmente entre los 3 y 6 meses
Reciprocidad e Intencionalidad Interactivas. Se observa fácilmente entre los seis y los ocho meses
Comunicación a nivel de representaciones y afectiva. Niños de más de 18 meses
Elaboración de representaciones . En niños de más de 30 meses
Diferenciación de representaciones I. Niños de más de 36 meses
Diferenciación de representaciones II. En niños de más
de 42 meses
Para el Eje II, la ESCALA DE VALORACION GLOBAL DE LA RELACION PADRE-LACTANTE ( PIR-GAS ) es útil.
La escala está diseñada para evaluar la calidad de la relación mutua entre un padre y el lactante, y comprende el rango de una relación bien adaptada hasta gravemente alterada.
Se recomienda que esta escala sólo se utilice hasta que se haya completado la evaluación clínica de los problemas del lactante. Los problemas en la relación pueden ocurrir simultáneamente con conductas sintomáticas en el lactante, pero no necesariamente son sinónimos. Hay qué distinguir entre estas dos diferentes areas de posible dificultad. Por ejemplo, un bebé podría tener conducta sintomática severa sin que haya patología en las relaciones. Por otra parte, también puede haber un problema en las relaciones sin que haya síntomas obvios en el bebé o niño pequeño.
Para propósitos del uso de esta escala no es necesario saber cuál es el origen de los problemas en las relaciones: las razones pueden residir en el niño, en el que lo cuida , en la correspondencia única entre el niño y su madre o cuidador , o del contexto social más amplio. También pueden ser de importancia causal los factores de estrés que impactan la relación. Lo que se califica aquí es el patrón de la relación, no la magnitud de los factores de estrés.
La escala incluye las siguientes posibilidades.
90. Bien Adaptada.
En este rango las relaciones funcionan en forma excepcionalmente buena.
No solo la relación es mutuamente satisfactoria, agradable y sin
conflictos, sino que también promueve el desarrollo de ambas partes,
el niño y el padre.
80. Adaptada.
En este rango la relación no muestra psicopatología significativa. Se caracteriza por interacciones que con frecuencia son recíprocas, sincronizadas y satisfactorias. La relación no impide el progreso del desarrollo de ninguna de las partes, y es " suficientemente buena " para ambas partes.
70. Afectada ( Perturbed )
En este rango la relación funciona de modo menos óptimo en alguna forma. El trastorno sólo se limita an un area de funcionamiento y por lo demás la relación funciona en forma generalmente buena. La perturbación sólo dura de unos días a unas semanas. Ejemplos serían que un bebé con una enfermedad física no seria duerme muy poco durante varias noches, con lo que sus padres está exhaustos. Otro ejemplo sería cuando los padres se mudan de casa y prestan menor atención a su bebé, el cual tiene entonces menos capacidad para autorregularse pues su alrededor no le es familiar.
60 Afectada Significativamente ( Significantly perturbed)
En este rango la relación está afectada de alguna manera, pero aún es adecuada y satisfactoria en su mayor parte para los padres y el niño. El problema no está eneraízado en un número grande de areas, sino en cambio, hay una o dos areas de problema. Además, parece que la diada seá capaaz de hacer frente a la sitaución de reto con éxito y que el patrón no será de larga duración. El trastorno dura menos de un mes. Los padres o responsables del niño pueden estar preocupados por la perturbación, pero no demasiado preocupados por el cambio en el patron de relación, pues lo consideran dentro del rango de las respuestas esperadas y que durarán poco tiempo relativamnete. Un ejemplo sría el de un niño pequeño que rehúsa la comida por primera vez después del nacimiento de su hermanito.
50. Alterada ( Distressed )
En este rango la relación está afectada no en forma pasajera, pero aún así se mantiene algo de flexibilidad y tiene algunas cualidades adaptativas. Una o ambas partes ( padres o lactante) pueden experimentar ansiedad o preocupación en el contexto de la relación. También se observaa que la relación posiblemente afectará el desarrollo de la diada si el patrón no mejora. Los padres pueden estar preocupados o no respecto a la alteración en la relación. Sin embargo, es improbable que haya síntomas obvios tanto en los padres como en el niño como resultado de la alteración en la relación.
Ejemplos serían que una niña mostrara ansiedad frecuentemente cuando su madre ignora sus señales de que la alimente más lentamente y en las interacciones cara a cara. Otras areas de funcionamiento no muestran problemas en la interacción ni alteración en la niña.
40 Perturbada ( Disturbed )
En este rango de funcionamiento, la relacion pone a ambos miembros de la diada en riesgo significativo de que haya disfunción. Las cualidades adaptativas de la relación empiezan a verse ensombrecidas por las características problemáticas de la relación. Los patrones no se ven establecidos profundamente, pero parecen ser más que una alteración pasajera y empiezan a afectar de modo adverso la experiencia subjetiva de una o ambas partes de la relación.
Ejemplos serían un padre ( o madre ) y niño que se envuelven
en luchas de poder o conducta provocativa aparentemente de juego en múltiples
areas, por ejemplo la alimentación, cuando es tiempo de vestire,
la la hora de ir a la cama, etc. Aunque las partes intentan tener interacciones
placenteres a menudo van demasiado lejos, y una o ambas partes terminan
sintiéndose molestas.
30 Trastornada ( Disordered)
En este rango la relación se caracteriza por interacciones desadaptativas, relativamente estables que crean molestia o ansiedad en una o ambas partes, dentro del contexto de la relación. La marca central de relaciones trastornadas es que implican interacciones inaadecuadas mantenidas rígidamente, y que causan molestia o insatisfacción en una o ambas partes. La relación en general tiene conflicto. Sin embargo, puede que haya un trastorno en la relación desde el punto de vista de lo que es adecuado para el desarrollo el niño, y sin que haya conflicto.
Por ejemplo, un padre deprimido puede buscar apoyo y comfort en su hijo pequeño, estimulando activamente conductas de consolación y cuidado en el niño.
20 Gravamente Trastornada ( Severely Disordered)
En este rango la relación esá afectada gravemente. Uno o ambos miembros de la relación ( lo más frecuente) están afectados significativamente por la relación misma. Los patrones desadaptdos de interacción están enraizados en forma rígida, parecen ser poco posible que cambien, relativamente y también parece que son de larga duración, aunque su aparición puede se insidiosa. Una proporción significativa de todas las interacciones entre las partes casi siempre implican conflicto.
Por ejemplo, el padre y su niño pequeño interactúan
frecuentemente mostrando conflicto. El padre no pone límite alguno
hasta que se enoja intensamente y le da un castigo físico fuerte
al niño ( por ejemplo nalgadas). El niño por su parte, es
provocativo y el padre se siente enojado con él todo el tiempo.
10 Obviamene Impedida ( Grossly impaired )
En este rango la relación está desorganizada en forma
peligrosa. Las interacciones son tan frecuentemente distorsionadas que
el niño está en peligro inminente de sufrir daño físico.
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