DIFERENCIAS EN LA PRACTICA DE LA PSICOTERAPIA PADRES-BEBÉ: EXPERIENCIAS DEL CURSO DE APRENDIZAJE A DISTANCIA DE PSICOPATOLOGIA DEL LACTANTE.

Martin Maldonado-Duran, Linda Helmig, Margot Feintuch.

INTRODUCCIÓN

El diplomado a distancia organizado entre la Universidad de Paris XIII y varias organizaciones educativas en México ( Universidad Virtual Euro America y Organización Franco Mexicana de Psiquiatria entre otras) ofrece una oportunidad única. La comunicación simultanea e intercambio de ideas entre profesionales de la salud de diferentes países y " culturas terapéuticas", en el pasado reciente entre Francia, Brasil, México y EE.UU. El curso – que tiene duración de un año y consiste en reuniones simultaneas mensuales más comunicación por la internet más frecuentemente - permite observar de modo directo el trabajo clínico de colegas de otros países. Con esto se pueden comparar las prácticas y supuestos del trabajo clínico de salud mental del lactante entre las distintas sedes.

Esta experiencia educativa llamada Diplomado a Distancia, es valiosa por esta oportunidad de aprender e intercambiar puntos de vista. Este mismo intercambio conlleva retos a vencer. La participación en el diplomado permite a los alumnos preguntarse sobre ideas y prácticas que -dentro de cada "cultura terapéutica" podrían llegar a considerarse como "las correctas", establecidas o incuestionables. El clínico de cada sede, al hacerse partícipe de una nueva situación clínica, de una forma de ver las dificultades, de entrevistar y de intervenir, tiene la oportunidad de re-plantearse sus supuestos, prácticas e ideas sobre el trabajo clínico.

En el mejor de los casos, la participación en el diplomado puede aumentar la flexibilidad y repertorio terapéutico del profesional. Sin embargo, también hay la posibilidad de que esté en desacuerdo con lo observado, en la impresión diagnóstica y el método de intervención clínica. Entonces la experiencia da la oportunidad de un intercambio saludable de opiniones distintas que puede ensanchar el repertorio terapéutico de cada clínico. Las diferencias también conllevan el riesgo de que no se comprenda o se desaprueben las técnicas usadas por otros colegas o de que cada clínico se encierre en su propia forma de concebir las dificultades y hacer las intervenciones en forma rígida.

En este artículo se exploran algunas de las principales diferencias observadas a través de la participación en el diplomado y también algunos de los aspectos útiles de estas diferencias. Se enfatizan éstas aunque hay muchos aspectos de intervención que son comunes a los países que intervinieron en el diplomado.

2. LAS DIFERENCIAS TEÓRICAS Y TÉCNICAS

La psicopatologia del bebé ( entendiendo como bebé o lactante al niño entre recién nacido y trreinta y seis meses de edad ) es un campo relativamente nuevo en el estudio y comprensión de la salud mental del niño. Hay poca evidencia empírica sobre múltiples temas: ¿cuáles son los problemas de los lactantes? ¿cómo se agrupan los síntomas? ¿cuál es la duración de los síntomas? . También sobre los resultados de las intervenciones psicológicas en esta edad, por ejemplo ¿qué pasaria si no hubiera una tal intervención? o ¿cuál es el resultado de las intervenciones en esta edad en cuatno al pronóstico del niño o niña?

La experiencia del curso de diplomado a distancia permite observar al clínico " en acción" , o podría decirse en el "momento de la verdad", cuando enfrenta una situación clínica real, cuando la consulta alrededor de dificultades en el bebé y sus padres está ocurrriendo con una familia real, y también las intervenciones se observan de primera mano, a través del video de la sesión clínica. Esta observación puede dar lugar a muy diversos puntos de vista e interpretaciones de " lo observado". Tales diferencias dan la oportunidad de un intercambio de puntos de vista que a continuación se describen.

Motivo de consulta

La razón por la que el bebé es traído o los padres acuden parece distinta entre las distintas sedes. En EE.UU. es frecuente que el niño sea traído a consulta algo después de los veinte meses de edad, como lo sugiere una revisión de alrededor de 160 casos de consulta de salud mental en niños de cero a tres años de edad ( 36 meses), en que aproximadamente un 60 % de los casos pertenece a niños de más de veinte meses de edad. Estos niños suelen tener dificultades como agresividad, hiperactividad, ser muy difíciles de tolerar y llorar intensamente, hacer berrinches y ser demandantes. Sus padres quieren ayuda y no sabe qué hacer para que la situación mejore con su niño. A veces los padres están " al final de su paciencia" y quieren ayuda más bien inmediata para sus problemas y consejos sobre cómo manejar la situación con su niño(a). Es decir, la mayoria de los pacientes son traídos porque son difíciles, agresivos o muy hiperactivos. Una menor proporción son traídos por dificultades con llanto excesivo, del dormir, de la alimentación o ansiedad excesiva. Algunos niños son referidos porque el personal de salud se preocupa al observar dificultades en la interacción entre los padres y su bebé.

Por contraste, en las presentaciones de otras sedes, como en Latinoamérica y Francia, la razón de consulta parece ser muy distinta. En un caso se trató de un bebé muy pequeño, en el primer año de vida y su madre deprimida. La consulta se originó a razón de la preocupación por el destino del niño en virtud de la depresión materna. El clínico, además de explorar esta depresión, buscaba también los efectos de ésta en el niño. En otras consultas no resultaba inmediatamente evidente cuál era el problema en el niño, aunque era claro que los clínicos habian observado un problema en la familia, y que pensaban que ciertos temas difíciles en la historia familiar ( por ejemplo pérdidas de seres queridos, padres, separaciones, experiencias traumáticas) incidirían en la salud mental del bebé.

En otros casos el niño presentaba dificultades para dormir o para comer, y se observa la diferente orientación del terapeuta. El clínico trabaja de modo diferente. No parece haber una demanda inmediata de sugestiones prácticas sobre lo que hay qué hacer para resolver el problema desde ese mismo dia. Pareciera que las familias están más dispuestas a reflexionar sobre lo que ha dicho el terapeuta o clínico. La intervención es menos concreta y más interpretativa, o reflexiva.

En el sitio norteamericano, la relación entre "proveedor de servicios "y "cliente" parece ejercer influencia en la necesidad que siente el clínico de hacer sugerencias concretas y prácticas inmediatamente aplicables y que ayuden a la situación o la familia no regresará.
 

Interacción con los padres y el bebé

En el sitio de Francia y los Latinoamericanos se observa que los clínicos tienden a no examinar directamente al bebé, sino que más bien observan las interacciones como se suceden espontaneamente. No dejan de interactuar con el bebé si éste inicia la interacción. También puede ser que hagan gestos amables al bebé o jueguen con él momentaneamente. En cambio en el sitio Nortamericano hay un mayor énfasis en la evaluación directa ("hands on") del bebé. De hecho esta es una de las recomendaciones de la organización Cero a Tres en términos de cómo conducir una entrevista clínica. Es decir, que se considera que el clínico es además un experto en el desarrollo y la organización "típicas" de un bebé y puede valorar por él mismo las vulnerabilidades y retos que tiene este bebé. Se hace hincapie en la contribución que el niño o niña mismo hace al problema presente. Se entiende como transaccional, es decir el resultado de interacciones entre el bebé y sus padres, pero se hace énfasis en la contribución del bebé mismo al problema. Entonces, el clínico está interesado en evaluar directamente el funcionamiento neuromuscular del niño, observa la calidad de sus movimientos, la coordinación fina y la gruesa. También, cómo el niño se organiza en el espacio y cómo se desplaza de un lugar a otro. Interesa también cuál es el estado de ánimo del niño, en interacción con el terapeuta .Si el niño es capaz de jugar y simbolizar, y cómo responde a los estímulos del medio ambiente ( visuales, auditivos, táctiles, de movimiento, etc.). Se evalúa cuál es la capacidad de comunicación gestural o verbal del bebé y para relacionarse con otros ( contacto visual, ver las caras de las personas, monitorear lo que sucede a su alrededor, etc.).

Más que observar la interacción espontanea y la coreografia de movimientos en la sesión, el clínico está interesado también en intervenir directamente en interactuar con el niño o niña mismos. Desde su punto de vista resulta claro que al interactuar con el niño, el terapeuta está, por así decirlo, contaminando el campo terapéutico. En vez de observar lo que ocurre, interviene y modifica el curso de las interacciones que se sucederian espontaneamente. al introducir su "agenda" ha cambiado lo que sucede y sin querer está sugiriendo a los padres lo que espera ver y oír. Esto nos lleva al siguiente punto técnico y que se refiere al papel del terapeuta.

Método de diagnóstico

Aún cuando intente trabajar desde un punto de vista psicodinámico, el clínico en EE. UU. tiene qué utilizar el modelo nomotético de conceptualización de los problemas del paciente, vs. un modelo idiográfico, que es el prevalenciente en el sitio francés y los latinoamericanos, por lo menos en los lugares donde se usan métodos psicodinámicos de tratamiento.

El modelo nomotético demanda que el consultante trate de establecer un diagnóstico de cada paciente, en este caso del bebé. Desde luego que en esta concepción está implícito que el problema se haya en el paciente mismo, es decir en el bebé. La clasificación diagnóstica DSM IV utiliza este formato, en el que el problema siempre se define como inherente al paciente identificado, por ejemplo el niño. La clasificación diagnóstica de Cero a Tres se enmarca en el mismo formato nomotético, pero con la posibilidad de hacer en el eje II un diagnóstico que no sea de ningún individuo, sino de las relaciones entre personas, por ejemplo la relación madre’bebé o padre-bebé.

El método nomotético se basa en obtener un inventario de los síntomas del paciente y su caracterización semiológica, para decidir si los síntomas reunen los criterios para ser considerados como criterios de diagnóstico. En términos prácticos, en EE.UU es común que el clínico que consulta con el bebé tenga qué asignar al paciente un diagnóstico (aunque éste sea provisional) desde de la primera sesión de consulta. De no hacerlo así podría no ser remunerado su trabajo. El diagnóstico es también necesario para las estadísticas de la clínica donde se vea al niño y sigue la numeración de la clasificación internacional de enfermedades versión 9.

Además de estas consideraciones prácticas, el método nomotético de diagnosticar requiere que el clínico busque, al examinar los problemas del pacinte, lo que éstos tienen en común común con otros pacientes que presentan las dificultades, buscando estas comonalidades se llega al diagnóstico. El diagnóstico en realidad no se hace de la persona, sino de los problemas que presenta el paciente, en este caso el bebé. La " colección de síntomas" nos dice qué tiene esta persona en común con otros pacientes con un padecimieto semejante, pero no nos dice más de la persona como individuo.

Por contraste, el modelo idiográfico es diametralmente opuesto al anterior. El clínico no está tan interesado en asignar un diagnóstico per se al bebé mismo ni a diagnosticar por tanto la psicopatología en el bebé des del modo tradicional. Este punto de vista puede llevarse a sus consecuencias y afirmar, como algunos clínicos en Latinoamérica, de que un bebé no puede tener psicopatología puesto que sus estructuras mentales son incipientes y por esto no pueden estar alteradas más o menos definitvamente. En varios centros se ha expresado la opinión de qu epuede no convenir asignar un "diagnóstico" a un niño tan pequeño. Una razón de esta reserva, es que el dagnóstico dado puede ser inexacto y de este modo "etiquetar" al niño prematuramente. Puede ser que hay un peligro aún mayor inherente al tratarse de un bebé, el decir a los padres prematuramente que hay algo "malo" o "enfermo" en su hijo. Esto podría ser contraproducente en algunas famlias, mientras que en otras, el diagnóstico se vería como una explicación tranquilizadora al tranquilizar a los padres del bebé de que lo que le sucede al niño no es "culpa " de ellos ni de nadie.

Otra consideración importante al diagnosticar con el método nomotético, y que ha sido expresada por varios clínicos como Cramer (Cramer 1997) , es que no se puede dar el mismo valor diangóstico a "síntomas" en un bebé, que está en constante cambio, en comparación con un adulto. En el adulto ciertos síntomas se consideran como relativamente "fijos" y existentes al ser verbalizados por el paciente ( por ejemplo insomnio, tristeza, pensamientos de autodevaluación, etc.). En cambio, en el niño y sobre todo en el lactante, los síntomas deben ser vistos desde el punto de vista transaccional y no como fenómenos acabados que existen en el niño. Por ejemplo, el síntoma insomnio en el bebé, inmediatamtente genera en la mente las preguntas de cómo el niño es acostado por sus padres, si lo preparan para dormir, qué hacen cuando no se duerme, etc. Todas estas consideraciones se refieren al medio ambiente de cuidados del niño y son de naturaleza transaccional.

El clínico que trabaja con el modelo idiográfico no está tan interesado en lo que su paciente pueda tener en común con otros pacientes, sino más bien en qué es lo único y característico de este niño en el contexto de su relación con sus padres. cuál es la narración con la que lo introducen sus padres, qué les preocupa a ellos, etc. Es decir, el paciente importa como un individuo único y no sólo como una persona más cuyos problemas se han de etiquetar y considerar como equivalentes a los de otro niño, con el mismo "trastorno" o colección de síntomas. En el método idiográfico más bien interesa preocuparse por cada individuo como alguien único y entender sus manifestaciones de disfunción o problemas en el contexto de su desarrollo y de sus interacciones psicodinámicas.

Pensamiento fenomenológico y pensamiento etiológico.

Las consideraciones teóricas anteriores no son minucias académicas, sino que determinan de un modo muy importante el método de búsqueda de los problemas y el método de intervención del terapeuta. Lo mismo puede decirse cuando el clínico tiene una posición teórica definida sobre el origen y naturaleza de los problemas de salud mental del bebé en el contexto de su familia. Si el clínico tiene un modelo mental fenomenológico o bien etiológico, esto también modifica importantemente su proceder diagnóstico y terapéutico.

En EE. UU. actualmente predomina el pensamiento fenomenológico mientras que en las sedes de Latinoamérica y de Francia es claro que predomina el pensamiento etiológico en lo que concierne al origen de los síntomas en el bebé.

El clínico que piensa fenomenológicamente está interesado en encontrar qué manifestaciones de disfunción tiene el bebé, y cuáles son las características de estos síntomas, en cuanto a su duración, gravedad, contexto en que aparecen, qué tanto interfieren en el funcionamiento psicosocial del niño , etc. La colección de síntomas, cómo se presentan conjuntamente es lo que lo lleva a decidir, por un " árbol algorítimico" cuál es el diagnóstico del bebé.

Si el bebé no come bien, importa saber desde cuándo ha sucedido ésto y qué significa " no comer bien". Es decir, el clínico tratará de identificar muchos detalles de este síntoma " no comer bien". Cuántas calorias come el niño, en cada comida o por lo menos, ¿ingiere el niño una cantidad suficiente de calorías para su peso?. ¿Qué texturas come? ¿El niño es capaz de masticar la comida, en forma vertical o en forma rotatoria?. ¿Rechaza la comida?, ¿Lo hace siempre o sólo alguans veces?¿Cuándo se notó por primera vez el problema y qué se intentó hacer?,. ¿Quién alimenta al bebé y cómo lo hace, cuál es su técnica?¿Dónde se le alimenta, es decir, cuál es la ecología de la situación de alimentación? (Maldonado-Durán y Sauceda Garcia, 1998) etc.

Para lograr este grado de detalle, el clínico tiende a hacer preguntas más o menos cerradas, directas, y concretas sobre las características de cada "síntoma". Entonces tiene una participación en la entrevista que es más directiva, y mantiene claramente el control de la ésta. De hecho, el entrevistador administra el tiempo de la entrevista para poder cubrir diferentes areas de síntomas. Espera hacia el final de la entrevista tener un cuerpo de datos con los cuales formular un diagnóstico o por lo menos saber qué información le falta para lograrlo. El diagnóstico puede ser multiaxial pero hay un claro objetivo siempre en las preguntas y exploraciones. Entre más "cerradas" sean las preguntas, es decir, más específicas y concretas, será menos la posibilidad de evocar y dejar a los padres y al niño expresarse libremente, pues hay una clara "orden del dia" para la entrevista. Esto, como se verá tiene algunas ventajas pero también lo contrario.

Por contraste, el clínico que piensa de modo etiológico, como predomina en las sedes de Latinoamérica y de Francia no trata de hacer este tipo de "interrogatorio" de síntomas. Más bien está interesado en comprender algo respecto al bebé y su familia y utiliza un número de "herramientas" para ese propósito. En términos de clarificar lo que está ocurriendo, da tribuna libre en mucho mayor grado a la familia. En el modelo utilizado en Francia y Latinoamérica de la consulta terapéutica ( Lebovici, 1998. Lebovici, Barriguete y Salinas, en prensa ) se da una gran importancia a la primera sesión. Se piensa que la familia naturalmente presentará de una forma u otra, lo que le está sucediendo, el drama que los aflige y les preocupa. Puede ser que esto ocurra a través de una narración espontanea de lo que sucede y lo que viene a la mente de los padres. Puede que ocurra a través del bebé y algún comportamiento específico de éste, o bien durante el curso de las interacciones entre el bebé y sus padres. Por tanto, el clínico está muy interesado en la "coreografia" que se desenvuelve espontaneamente en estas interacciones. Entre los objetivos principales de esta espontaneidad es el poder establecer lazos o relaciones entre lo que le está sucediendo al bebé, el problema por el cual es traído a consulta y otros eventos o contenidos en la mente de los padres que ocurrieron en el pasado, o bien sucesos que pueden estar ligados al problema presente. Esta liga es etiológica: es decir, se intenta clarificar qué nos pued explicar cómo el bebé llegó a donde está, cómo se han originado estas dificultades presentes, qué pueden representar. Un componente importante en esta comprensión etiológica es la teoría de la transmisión transgeneracional, que es utilizada para tratar de establecer una conexión entre temas de las generaciones anteriores o de la infancia de los padres y lo que le sucede actualmente al bebé. Por ejemplo, un tema común es el de las pérdidas ( de seres queridos: un hermano, un padre o algún otro pariente) en la generación de los padres y el como esta pérdida puede expresarse en la generación presente, es decir, en el bebé. Por ejemplo, cuando hay trastornos del dormir, el clínico con esta orientación, más que pensar en el sueño como en un fenómeno primordialmente fisiológico, piensa que puede ser un terreno donde se expresan conflictos en la mente de los padres respecto a pérdidas, equiparando en su mente el dormir con el morir. Esta liga entre síntomas y temas transgeneracionales es crucial, porque permite entender lo que está sucediendo desde el punto de vista etiológico y también guía la intervención clínica, como durante la interpretación de estos temas, su presentación a la famlia y obtener su reacción emocional ante la interpretación.

La esperanza terapéutica es que cuando se traigan a colación ciertos temas, impresiones, proyecciones puestas en el bebé , las interacciones fantasmáticas a las que tales proyecciones dan lugar, podrán entonces resolverse. Al elaborarse psicológicamente la situación del pasado que estaba ligada con la conducta problemática del bebé, el síntoma desaparecerá. Esto es a menudo así, y los síntomas disminuyen de forma dramática. Es decir, al removerse "la causa" del síntoma, se resuelve el problema.

Es claro que la interpretación de temas transgeneracionales requiere que la familia participe en esta exploración y esté interesada en los temas sugeridos por el terapeuta, por ejemplo en una consulta terapéutica. Sin embargo, tal exploración podria no ser bien recibida. En algunas familias vistas en EE.UU. el preguntar sobre temas relacionados con la generación anterior podrían ser recibidos con frases como :" qué tiene qué ver mi papá con todo esto? ...estamos hablando del niño, no de lo que pasó hace muchos años". es decir, los aspectos de la cultura terapéutica de la familia y el clínico hacen que se desenvuelva una interacción más enfocada, sucinta y muy práctica.El clínico puede no estar tan en libertad de tratar ciertos temas debido a la "cultura terapéutica" en que trabaja.

El papel del terapeuta y el uso de sí mismo

Debido a las diferentes posiciones teóricas y los métodos terapéuticos es natural que la técnica de la entrevista y el papel del terapeuta sean diferentes en las diversas sedes. En EE.UU, como se mencionó antes, el terapeuta está al servicio de la familia de un modo directo, es un empleado que vende un servicio: se pide su opinión como un consultante sobre lo que está pasando y se espera una contribución clara para resolver la situación. En lo observado en Francia y Latinoamérica el clínico tiene mucho del papel tradicional, tal vez de mayor autoridad, como un experto o profesor, que es investido de expectativas importantes por parte de la familia. Su opinión es muy importante, dada la diferencia de entrenamiento y experiencia entre la familia y el consultante. Éste parece tener un status más alto y no se ve tan apremiado para dar consejos o modificaciones prácticas. Más bien puede avocarse a interpetar a los padres lo que cree que está sucediendo con su bebé de un modo más evocativo y menos de dar sugerencias concretas.

Además de esto, hay otras diferencias importantes en el papel del terapeuta o consultante, el uso que hace de su persona en la comprensión del problema y en la terapia. En la entrevista según el modelo nomotético y con un pensamiento fenomenológico, el entrevistador o clínico trata de establecer un cuerpo de información proveniente del bebé y la familia, y de conectar esta información obtenida con otra información conocida por él respecto a la naturaleza de los problemas de que se trata: de llanto, del dormir, de la alimentación, de integración sensorial, etc. Utiliza una base de datos y modelo de exploración que tiene en la mente, buscando " falsificar hipótesis" sobre el diagnóstico del niño y descartar padecimientos, trastornos, síntomas, etc. A través de este proceso de eliminación llegará a una diagnóstico aproximado de la situación y de qué debe hacerse en consecuencia. Aún cuando utilice un modelo multiaxial, hay un énfasis en su intelecto y en su capacidad de síntesis, deducción e inducción para entender la situación. En los sitios donde se practica este modelo exclusivamente, no se enfatiza otro papel para el clínico o terapeuta sino este.

En contraste, cuando se utiliza una técnica de entrevista más psicodinámica ( más idiográfica) el clínico maximiza su uso de sí mismo: Lebovici lleva esto al punto de sugerir el término enacción (enaction) que significa que el clínico preste atención a las sensaciones que experimetna en su cuerpo mientras está frente al niño y la familia. Puede ser que su expreiencia sea de ternura, deseos por ejemplo de cargar al niño, de comfortarlo o calmarlo, o bien sensación de ansiedad, enojo, etc. El clínico se utiliza como una tabla de resonancia y trata de entender,de este modo intuitivo, lo que está aquejando al bebé y su familia. Lo que piensa, las asociaciones que le vienen a la mente le ayudan a entender la situación. Con esta técnica se comprende que el clínico debe dar la oportunidad a la familia de hacer una " puesta en escena" de su drama y su dificultad para poder después tratar de comprenderla.

VENTAJAS Y PROBLEMAS ASOCIADOS CON LOS DISTINTOS MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO Y ENTREVISTA. ¿Puede haber un camino intermedio?

El clínico interesado en las características únicas ( método idiográfico) de cada paciente puede terminar la entrevista y saber muy poco de la "situación real" de su paciente. Es decir, puede que al final de la entrevista tenga en claro porqué ( pensamiento etiológico) el niño muestra una dificultad para dormir o para comer, pero saber poco de las condiciones cotidianas de la famlia: cómo los padres responden ante el niño, cómo lo cuidan, qué otras dificultades presenta éste además del problema inmediato que los trae a consulta. Puede saber que hay un problema del sueño por ejemplo, pero tener una idea menos clara de cuánto ha durado, cuánto tiempo tarda el niño en dormirse y qué hacen (o qué no hacen )sus padres para tratar de remediarlo. Otros datos de la familia, las relaciones con los demás niños, los estresores por los que atraviesa la familia, etc. pueden dejarse de lado si la famlia no los presenta como asuntos importantes. Es decir, al dejar a la familia en plena libertad, pueden dejarse de lado aspectos que podrían ser importantes en interpretar el problema central adecuadamente,diagnosticarlo ( descartar por ejemplo una causa médica para el problema) y también para sugerir cómo se puede intervenir terapéuticamente. Otra posibilidad que se mencionó antes brevemente es que la familia, sobre todo cuando hay una situación más bien urgente, se sienta insatisfecha con la mera interpretación de lo que está sucediendo, si el clínico no les hace indicaciones de cómo resolver o aproximarse a resolver el problema del niño. Esto se observa a menudo en las familias vistas en la sede de EE.UU. en que el niño es traido más bien tardiamente y cuando la familia está "al límite" de su tolerancia.

En el otro lado del continuo metodológico, el profesional con una orientación más fenomenológica puede tener al final de la entrevista, mucha información sobre en qué trabaja el papá o la mamá, cuáles son sus ingresos, donde viven, a qué hora ven al bebé, desde cuándo se inició el problema y lo que hacen. Esto puede quedarse en una mera colección de "fragmentos" de información pero puede no tener una formulación coherente de la que le de uan forma a toda la información obtenida, como si tuviera muchas piezas de un rompecabezas pero no supiera qué figura se forma con ellas. Es decir, estos fragmentos de información pueden no integrarse y convertirse en una mera narración de una lista de dificultades. Entonces no hay una formulación de la situación presente que pueda presentarse a la famlia , una " explicación" que pueda usarse de modo teapéutico para poder trabajar con ella.

Esta " explicación terapéutica", es usada en terapias como la de familia, en que el clínico llega a una comprensión del problema (visto desde su marco teórico particular) y le presenta esta teoria a la familia. Con esta presentación la familia puede "digerir" esa narración y trabajar con ella. Si esta teoria es histórica o científicamente cierta es otro asunto, pero ser creída por la familia y usarla terapéuticametne puede ser de gran utilidad, es una " metáfora terapéutica" o una aproximación a la verdad.

Es crucial abordar la cuestión siguiente,¿puede haber un camino intermedio? Esta pregunta se abordará en el contexto del intercambio entre profesionales en tiempo real.

INTERCAMBIO DE OBSERVACIONES, OPINIONES Y SUGERENCIAS.

Diferencias en la observación.

Pareciera que la observación del videotape de una entrevista inicial debería ser uniforme y sencilla, que todos los observadores más o menos estarían de acuerdo en lo observado. Sin embargo, no es así, una de las primeras lecciones del intercambio entre profesionales en las distintas sedes es la diferencia incusive en la observación del material clínico.

La observación está claramente guiada por lo que se está buscando. En la sede de EE.UU. se hace más énfasis en la evaluación directa del niño para tener la experiencia directamente de lo que se está tratando. Esto puede dar lugar a una controversia. Al observarse la técnica de la entrevista, el clínico de orientación más psicoanalítica puede sentir que hay demasiada interacción con el bebé, y que esto interrumpe la observación "natural" de la interacción madre-bebé. Desde el punto de vista de los clínicos de esa sede, se obtiene una informacíón valiosa de primera mano sobre las características del bebé o niño pequeño al hablarse con el bebé, interactuar, jugar con él o ella, inclusive alimentándolo si tiene hambre y observar su técnica. Esto puede anteceder o ser subsecuente a la observación de la interacción entre el lactante y sus padres en forma más natural. También se hace énfasis en las habilidades motrices del bebé finas y gruesas, su capacidad de integración sensorial y el nivel de juego simbólico observado.

En cambio, estos aspectos parecen enfatizarse menos en los sitios Europeo y Latinoamericano. Como el énfasis principal consiste en explorar las posibles interacciones llamadas "fantasmáticas", es decir basadas en el inconsciente de los padres,en sus fantasias inconscientes proyectadas hoy en el bebé así como la interacción observada en el aquí y ahora minuciosamente entre los padres y el bebé. Nuestra experiencia es que los clínicos acostumbrados a esta entrevista hacen finísimas y minuciosas observaciones de todas las interacciones, gestos y observan no sólo qué ocurrió, sino en qué momento del discurso de los padres y lo que ocurre más tarde. Se trata de una observación minuciosa que con frecuencia se descuida en otros sitios, como en el de EE.UU.

Otra observación es que al enfatizarse primordialmente los contenidos inconscientes de la mente de los padres ensu papel etiológico, las itneracciones tienden a verse en términos un tanto menos optimistas en las sedes de Francia y Latinoamérica. Es decir, en busca de lo que causa la patologia del bebé, se tiende a enfatizar lo que se observa de inadecuado en el método de cargar al bebé, de atenderlo, de acercársele, etc. Esto podría ser una influencia de la posición teórica de los clínicos.

Diferencias en las intervenciones terapétuicas

Desde luego que la concepción de lo que está sucediendo con un bebé, cuál es el problema o las dificultades que lo quejan, dictan cuál será la intervención terapéutica. En la sede de EE.UU. con mayor frecuencia se pensó que el niño tenía una dificultad inherente, por ejemplo en el caso de una pequeña con trastorno del sueño que tenía hipersomnia durante el dia, además de posiblemente el síndrome de la pierna inquieta. El padre tenía este mismo síndrome y la madre sufría de hipersomnia durante el dia debido a narcolepsia. En la entrevista inicial con esta familia alrededor de Debbie, de dos años de edad, la madre irrumpió a llorar y dijo que lo que le pasaba a su hija era su culpa: ella habia sufrido depresión psotparto y habia tendido a atender a su hija como su fuera una muñequita, sin amor maternal y tendiendo a ignorarla entre los cuatro y ocho meses de vida de la niña. En este caso, los clínicos ( de EE.UU) le indicaron a la madre de la niña que no pensaban así, sino que la niña tenía vulnerabilidades desde el principio de su vida, notados por la hipersensibilidad sensorial de la niña y su dificultad para organizar sus diferentes estados, de alerta, de sueño, etc. pues ella manifestaba además hipersensibilidad táctil, dificultad para modular sus emociones, pobres habilidades motrices finas y gruesas, para la percepción espacial y para el lenguaje. En este caso las intervenciones fueron prácticas, cómo monitorear el grado de estimulación sensorial de la niña, ayudarla a relajarse como estuviera sobre estimulada, y ayudarla a hacer la transición al sueño durante la noche y ayudarla a mantenerse despierta durante el dia. Se la envió a tratamiento de terapia ocupacional y de terapia del lenguajet ambién. a los padres se les intentó ayudar a implementar medidas terapéuticas en la casa y a darse cuenta de las vulnerabilidades de la pequeña. Esto dió lugar a mejoría sintomática.

Los clínicos de Francia y Latinoamérica tendian más a reflexionar sobre las percepciones de los padres, y pensando menos en las características únicas del bebé. Es posible que enfrentados a un caso como el anterior, hubieran mostrado mayor interés en la historia familiar de los padres de la niña desde el principio. Sobre todo, el hecho de que el hermano de la madre de Debbie había muerto alrededor del momento en que ella quedó embarazada. La madre tenía fantasias de que algunas de las caraterísticas del hermano ( rebelde, difícill) podrían ser transmitidas a la niña. Entonces las dificultades para dormir y para hacer frente al medio ambiente podrían haber sido conectadas con esa y otras pérdidas y el temor de la madre de que su hija muriera. Tambien, con la depresion postparto que ella había sufrido. Posiblemente estos clínicos no hubieran dado tantas sugerencias prácticas de itnervención con la niña y sí más intervenciones interpretando la culpa y los temores de la madre y padre de Debbie.

Fertilización mutua y crítica.

Dadas las diferencias anotadas anteriormente, pensamos que el observar el trabajo clínico, modo de pensar, conceptualizar y aproximarse a la terapia padres- bebé de modos tan diferentes puede ser útil para terapeutas de diferentes persuaciones teóricas. El clínico de orientación más fenomenológica se enriquece al pensar en los beneficios de dar tiempo libre a la familia y al paciente para mostrar sus inquietudes, hablar de sus tensiones espontaneamente y sin sentirse apresurados. También, puede ayudarlos a reflexionar sobre la situación, y disminuír la tendencia a tener qué hacer una prescripcion conductual desde la primera entrevista. El observar cuidadosamente las interacciones y la "danza" que se despliega ante sus ojos puede ser de gran utilidad para enriquecer su técnica.

Por otra parte, pensamos que el modelo psicodinámico observado en Francia y Latinoamérica también se puede enriquecer, complementando las hipótesis generadas por la entrevista, con la interacción y evaluación detalladas del bebé mismo. La posición teórica de que no puede haber un trastorno en el bebé sin una patogénesis en la mente de los padres es cuestionable. Después de todo los bebés tienen padecimientos en el riñón, el corazón, los pulmones ¿porqué no podrían tener dificultades de autoorganización neurológica y del funcionamiento interpersonal? Además, el tener un armamentario terapéutico que incluya técnicas para ayudar directamente al bebé complementaría, en vez de sustituir , a las metáforas o interpretaciones sugeridas a los padres.

Los clínicos del modelo fenomenológico podrían utilizar las metáforas y "especulación"intuitivas para entender en forma más completa al bebé y su familia: no quedándose sólo en el nivel de la fenomenologia sino penetrando en el mundo psíquico del o la bebé y de sus padres.

Esta fertilización mutua puede dar mayor flexibilidad a los terapeutas, quienes de este modo pueden aplicar técnicas diferentes con niños y familias distintos. Una familia con poca capacidad de abstraccion y metaforización, con problemas inmediatos, puede necesitar una intervención más directa e inmediata. Mientras que una situaición menos apremiante y con una familia más dispuesta a reflexionar y pensar en la vida emocional del niño, un método más psicodinámico y menos prescriptivo sería óptimo.
 
 

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