PSYCHIATRIE DE L’ENFANT ET DE L’ADOLESCENT, EN FRANCE,
VUE DES ETATS-UNIS
PSYCHIATRIE DE L’ENFANT ET DE L’ADOLESCENT, EN FRANCE,
VUE DES ETATS-UNIS
J. Martin MALDONADO-DURÁN*, Linda HELMIG**
Les remarques qui suivent ne proviennent pas d'une expérience clinique directe, mais d’un regard de l’étranger au contact d’un certain nombre de cliniciens et de professeurs français de pédopsychiatrie, et de la connaissance de la littérature correspondante éditée tant en français qu’en anglais.
Elles concernent la nature des contributions de langue française à la pédopsychiatrie, vue des Etats-Unis par des psychiatres cliniciens, et elles soulignent certaines différences entre les traditions et les pratiques aux USA et ce que nous voyons de France et d'autres pays de langue française.
L’impact des contributions francophones en pédopsychiatrie.
Aux Etats-Unis, quelques publications de pédopsychiatrie en langue française (La Psychiatrie de l'Enfant, Pédiatrie,Devenir, ou le journal francophone Prisme édité à Montréal, Hôpital Ste Justine) ont un impact limité, sauf de la part d’auteurs qui publient aussi en anglais (Colette Chiland, Bertrand Cramer, Antoine Guedeney, Serge Lebovici, etc.). Même si elles étaient disponibles dans les bibliothèques médicales, elles n’auraient qu’un impact limité auprès des professionnels, car ceux-ci sont souvent peu familiarisés avec la langue française.
En effet, la lecture des articles consacrés à la pédopsychiatrie dans les journaux disponibles aux Etats-Unis fait apparaître une très nette prédominance des références de langue anglaise. Il s’avère que les auteurs américains ont accès à ces articles écrits en anglais, et qu’ils les citent prioritairement comme si les autres travaux n’avaient que peu de valeur. Un certain nombre de journaux scientifiques, notamment dans les pays scandinaves et en Israël, sont édités en anglais ce qui leur assure un plus grand impact et un lectorat plus large.
Le prééminence de l'anglais est également constatée dans de nombreuses conférences internationales, où la traduction simultanée n'est plus proposée : l’anglais est devenu langue officielle (alors que ce n’était pas le cas il y a encore dix ans) et la lingua franca ces dernières années, dans de nombreuses disciplines.
Il s’avère que les publications en pédopsychiatrie de langue française ont toujours beaucoup d’impact dans plusieurs pays européens, en Afrique et, dans une moindre mesure, en Amérique Latine. De plus, elles sont traduites dans d'autres langues. Par exemple, plusieurs auteurs francophones sont bien connus en Amérique Latine grâce aux traductions en espagnol, tels le Traité de Psychiatrie de l’enfant et l'adolescent, de S. Lebovici, R. Diatkine et M. Soulé [18] ou le Manuel de psychiatrie de l’enfant de J. de Ajuriaguerra [1], et les travaux de F. Dolto sont connus depuis longtemps au Mexique ou en Argentine. Or, autrefois, la plupart des textes médicaux étaient édités en français, et les médecins recherchaient les sources françaises pour étudier dans la plupart des champs de la médecine, y compris la psychiatrie. Les manuels français d'anatomie, de physiologie, de pédiatrie, de médecine interne, etc. étaient très influents en Amérique Latine, comme aussi les méthodes d'abord du diagnostic et de traitement des patients. Depuis trente ou quarante ans, les choses ont changé considérablement : les sources les plus influentes sont maintenant en anglais et viennent essentiellement des Etats-Unis, mais aussi du Royaume-Uni.
La psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent aux Etats-Unis
Aux Etats-Unis, il existe plusieurs journaux traitant de la psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent ou de la santé mentale (Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, Archives of General Psychiatry, American Journal of Psychiatry, par exemple) qui tendent à privilégier les études et les articles sur les sujets suivants : neurochimie, neuro-imagerie, effets des médicaments, génétique et repères biochimiques des troubles, ainsi que quelques travaux épidémiologiques. Récemment, plusieurs journaux ont publié des descriptions basées sur du matériel clinique, des cas atypiques ou donnant des éclairages particuliers, mais de façon très brève.
La teneur générale des journaux les plus influents est en faveur d’une tendance « homogénéisante » se rapportant à des groupes de patients (parfois très nombreux), et orientée vers des paramètres empiriques et numériques. Dans l'ensemble normalisé de mesures où la préférence va aux outils de validation des diagnostics et de test des traitements, priorité est généralement donnée aux nombres, aux paramètres statistiques et à l'empirisme [9] car, dans de nombreux champs de la médecine, y compris la psychiatrie, il y a un grand intérêt pour les approches « basées sur la preuve » (evidence-based medecine).
Que peut offrir la pédopsychiatrie francophone ?
Nous pensons que, pour faire connaître notre discipline, il faut continuer à publier des articles de neurochimie, de psychopharmacologie, des études de neuro-imagerie et des résultats biologiques en général. Une approche empirique et « homogénéisante » est nécessaire pour compiler les informations sur de nombreux patients et pour comprendre le début des troubles, l’évolution clinique et la réponse au traitement. En outre, les outils diagnostiques « basés sur la preuve » et les approches de traitements biologiques sont nécessaires et bienvenus. En effet, cette tendance est de plus en plus fréquente dans beaucoup des pays, y compris en France. Cependant, il y aurait danger à ce que cette démarche devienne exclusive de toute autre pour étudier le cas des enfants, leur douleur morale, les familles. Nous pensons que ces travaux contribueront à développer la discipline psychiatrique mais que d'autres points de vue sont également nécessaires.
Ce qui apparaît comme « science pure » peut présenter plusieurs inconvénients, notamment en pédopsychiatrie où elle est beaucoup pratiquée. Par exemple, la façon actuelle d'étudier les troubles cognitifs et comportementaux peut être facilement « débordée » pour catégoriser les patients ou pour cadrer la prise en charge financière du diagnostic et du traitement. Aux USA, des limites -directement empruntées à la production dans l’industrie- sont souvent appliquées à la pratique de la psychiatrie. Par exemple, le clinicien qui passe le moins de temps pour diagnostiquer ou pour traiter des patients est déclaré comme le plus «productif ». La durée d’hospitalisation (toujours très bréve) d’un adolescent suicidaire est calculée en se basant sur des statistiques ; sinon, le cas est considéré comme « sortant » de la normalité. Le psychiatre qui garde un patient « un certain temps », peut être considéré comme un dépensier excessif. Il s’agit là d’exemples tendant à limiter la pratique de la médecine et de la pédopsychiatrie, et à contraindre à un ensemble de procédures normalisées et de techniques uniformément applicables à tous les patients.
Dans ce contexte, nous voyons ce que l'approche traditionnelle des cliniciens français (et d'autres pays) peut offrir à notre discipline. Nous nous proposons d’en souligner quelques caractéristiques.
L'importance de la phénoménologie et de l'expérience personnelle.
A la suite de nos échanges avec nos collègues francophones, de leurs présentations scientifiques et de leurs publications, nous constatons que les cliniciens s’intéressent beaucoup à l'expérience du patient, de ses problèmes et de sa vie intérieure comme sujet (qu’il s’agisse d’un enfant ou, même, d’un enfant en bas âge). Traditionnellement, les cliniciens français ont fourni des observations de cas très détaillées avec le compte rendu de leur évolution, de leurs perceptions et émotions personnelles, comme en témoignent maintes vignettes cliniques.
L'expérience personnelle est analysée soigneusement : si cette tendance peut sembler naturelle aux cliniciens de langue française, elle peut aussi étonner les psychiatres des Etats-Unis. Pour beaucoup de psychiatres d'enfants en bas âge aux USA, les troubles « émotifs » sont la plupart du temps une collection de symptômes (critères diagnostiques) qui mène à un diagnostic et à une prescription de traitement. Progressivement, l'intérêt pour la vie intérieure de l’enfant et pour la compréhension clinique et profonde de sa personnalité est perdu de vue, de même que la souffrance chez l'enfant et sa famille.
Aux Etats-Unis, beaucoup de psychiatres d’enfants sont formés à l’aide de programmes de pédopsychiatrie qui tous mettent l’accent sur le diagnostic des troubles selon des règles « homogénéisantes », comme avec le DSM IV. Ainsi, les cliniciens ont un intérêt particulier à trouver les « critères diagnostiques » de certains troubles. Beaucoup de psychiatres d'enfants ne savent pas comment conduire des entretiens avec les enfants pour évoquer leur expérience intérieure, et ne s’intéressent qu’aux symptômes, leur sévérité, leur fréquence et leur coexistence avec d'autres symptômes.
Une fois que le clinicien est assuré du trouble spécifique de son patient, il peut se rassurer en prescrivant un traitement. Après avoir posé un diagnostic, il peut facilement ne pas prendre en compte ses propres réactions au patient et à la famille (ne rien savoir de son contre-transfert, et encore moins l’utiliser dans la compréhension ou le traitement de l'enfant) car cela ne lui a pas été enseigné. En revanche, dans la plupart des articles scientifiques francophones, il est fait état des expériences, des perceptions et des conditions particulières qui ont fait que l'enfant ou l'adolescent est arrivé à la situation en cours. C'est un aspect des choses qui devrait être évalué et privilégié, car il n’est pas seulement anecdotique. Les cas cliniques individuels aident souvent à comprendre de nouveaux phénomènes, de nouvelles combinaisons, certains pièges de la psychopathologie des patients. Si la psychiatrie ne se composait que de collections de patients tous « identiques », elle ne pourrait pas découvrir les nouveaux phénomènes qui ne se dévoilent qu’au cours de l’observation soigneuse de l’histoire personnelle du patient. Le travail de Lenore Terr en témoigne : avant ses découvertes, on pensait que les enfants étaient relativement imperméables aux expériences traumatiques. Ses interviews d’un nombre restreint de patients (par exemple, les enfants de Chowchilla) [26, 27, 28] en écoutant en détail leurs expériences personnelles, sans méthodes statistiques, lui ont permis de décrire des phénomènes post-traumatiques inconnus jusqu’alors.
Perspective psychodynamique et l'Inconscient
Au cours d’une entrevue récente [16], il avait été demandé à Serge Lebovici ce que signifiait pour lui « être français » et si cela avait des conséquences sur son travail. Il avait répondu que c’était très important, parce que les Français avaient maintenu vivant l'esprit de la psychanalyse. La perspective psychodynamique paraît très importante aux pédopsychiatres francophones alors que, dans de nombreux pays, en particulier aux USA, elle est de plus en plus rare et parfois même difficile à comprendre. Il est vrai que, dans le passé, des auteurs ont avancé à ce sujet des affirmations qui semblaient universelles et applicables à tout patient, mais qui se sont révélées fausses. Cette approche psychodynamique erronée et trompeuse a été abandonnée, dans l'intérêt d’un « plus » scientifique et d’une approche empirique. C'est très dommage. Aux Etats-Unis, certains psychiatres ne traitent les enfants et les adolescents que de façon réductionniste, comme s’il s’agissait d’une perturbation du cerveau ou d’un déséquilibre métabolique à corriger avec des médicaments. La psychiatrie française n'a, elle, pas abandonné l’idée que, sans négliger le rôle des neurotransmetteurs ni celui du cerveau, l’écoute du sujet lui-même reste primordiale. Dans les centres d’étude où la psychiatrie psychodynamique a été abandonnée, les collègues ne savent plus traiter que les symptômes (pas le sujet) et avec des outils très limités, sans aucune formation à la psychothérapie ou, à peine, aux approches psychologiques.
Si certaines affirmations faites autrefois par des psychanalystes à propos de l’autisme, des troubles psychosomatiques, du rôle de la mère dans les troubles mentaux chez l’enfant, étaient fausses, on ne peut pour autant rejeter toutes les conceptions psychodynamiques, tels les mécanismes de défense des enfants (même ceux en très bas âge) [6], le concept du conflit interne cause de la souffrance, l'importance de l’attachement [2, 3, 11, 20, 22, 29] qui aident à comprendre les enfants et leurs familles. Les thèmes de la transmission transgénérationable non résolue [14], les interactions fantasmatiques [13, 15] et l'importance des premières expériences de la vie [12, 24, 25] sont extrêmement importantes pour la compréhension et le travail clinique avec les enfants et leurs familles. Ces concepts sont peu à peu écartés, jamais enseignés ni utilisés dans les programmes de formation en pédopsychiatrie. C’est le travail clinique et les articles de nombreux auteurs, dont beaucoup sont Français, qui maintiennent ces thèmes vivants et favorisent le développement de notre discipline.
Santé publique et perspectives sociales
Il semble qu’en France comme dans d’autres pays européens, la pédopsychiatrie est encore pratiquée dans le secteur public, ou dans des centres financés en partie par des fonds privés à but non lucratif. En conséquence, l'impact des contraintes économiques sur cette partie de la médecine a été moins négatif et moins grave qu’aux Etats-Unis où la psychiatrie de l'enfant en secteur public est limitée à la recherche permanente des interventions les plus économiques, les plus brèves et les plus efficaces possibles. La pédopsychiatrie de consultation-liaison est laminée par les pressions économiques, ce qui, la plupart du temps, la contraint à ne recevoir les patients qu’en état de crise, sans possibilité de collaboration avec d'autres spécialités médicales.
Le financement de la pédopsychiatrie provient, pour une large part, de fonds fournis par des compagnies d'assurance privées, qui imposent les pratiques, telle la nécessité « de justifier » un diagnostic à partir des comportements observables et des plaintes du patient, avec l’obligation d’interventions thérapeutiques très brèves et d’objectifs comportementaux clairs et mesurables. La plupart du temps, les pédopsychiatres ne voient les patients que lorsqu'ils manifestent des troubles graves, soit à un niveau secondaire ou tertiaire des soins cliniques. En raison de ces contraintes économiques, il n’y a que très peu d’actions de prévention, de promotion de la santé mentale ou la détection précoce. Beaucoup d'enfants ne sont pas assurés et n'ont donc aucun accès aux services de santé [7, 23]. Aussi lorsqu’ils ont des comportements violents ou une conduite asociale, ils sont traités par la justice plutôt qu’en médecine, ce qui entraîne la plupart du temps sanctions et emprisonnement, et non des projets de réadaptation [10].
En bref, il semble que la pédopsychiatrie a su, en France, maintenir le « luxe » que représente le respect de l'individu, de la famille, du droit à la santé, et de l'engagement du système social à prendre en charge ses citoyens les plus vulnérables. Peut-être est-ce une spécificité culturelle de la France et d'autres pays européens favorisant l’attention portée au contexte social et culturel des enfants ? [21]. Les auteurs francophones ne s’intéressent pas au patient pris isolément, mais le resituent dans son milieu social et culturel.
Après avoir souligné ces aspects positifs des contributions d’auteurs et de collègues francophones, nous voudrions évoquer aussi des aspects plus problématiques.
Récits de cas cliniques
Paradoxalement, ce modèle de prise en charge clinique pose aussi la question de savoir ce qu’on peut attendre d'une série de monographies ? Si la plupart des articles se réfèrent à des situations individuelles, comment peut-on extrapoler et généraliser ? Si on n’accepte pas d’aller au-delà des cas individuels pour étudier et utiliser aussi des données statistiques (par exemple les symptômes, les troubles psychosociaux, la qualité de vie, etc...), notre discipline ne pourra pas avancer sur la compréhension de certaines questions, comme celles de l’âge habituel du début des troubles, de leur déroulement clinique, des réponses de traitement possibles. De telles études seraient impossibles si le clinicien devait affronter, avec chaque patient, des phénomènes chaque fois nouveaux. À notre avis, cette position n’est pas souhaitable. Les données d’études épidémiologiques ou de groupes de patients aident le clinicien à traiter les cas individuels, tant dans ses explorations diagnostiques que ses recommandations de traitement. Bien que chaque patient soit un cas particulier, il peut aussi présenter assez de similitudes avec d'autres, pour supposer que ceux-ci ont des caractéristiques communes qu’il est instructif d’étudier.
Le modèle narratif
Beaucoup d'articles sont rédigés sur un modèle narratif et détaillé : aussi sont-ils longs et parfois ennuyeux. Aux Etats-Unis, comme ailleurs, les cliniciens sont très occupés et souhaitent des informations brèves leur donnant accès à un maximum d'informations et de connaissances en un minimum de temps. Par exemple, un modèle « narratif » qui ne souligne pas les points principaux, n’utilise pas des phrases brèves et très organisées, peut décourager le lecteur potentiel car celui-ci doit alors investir un temps précieux pour acquérir une quantité inconnue de connaissance. Aux Etats-Unis, de nombreux journaux imposent à leurs auteurs un modèle particulier d'écriture (par exemple, American Psychological Association style, Chicago style, etc.) : concision, phrases courtes et plan strict. Les récits plus traditionnels et les narrations détaillés ne répondent pas à ces exigences de temps et d’espace (on peut se demander si le récit détaillé de Freud « L'homme aux rats » aurait jamais pu être édité dans un journal anglais et y trouver un large impact). En bref, une écriture évocatrice, élégante, descriptive et détaillée n’est pas pratique pour le clinicien qui veut connaître rapidement les objectifs et le contenu de l'article avant de se décider à le lire complètement ou non. À notre avis, il ne faudrait pas que tous les journaux et articles scientifiques répondent aux mêmes modèles d'écriture et de format, mais ils doivent être adaptés aux exigences actuelles de concision et de temps.
La connaissance basée sur des cas individuels
La connaissance à partir de cas individuels est une autre possibilité de faiblesse potentielle : croire qu'on connaît les caractéristiques de certains troubles, à partir d’une expérience clinique individuelle, telle par exemple la conviction de savoir pourquoi un patient fait ou sent quelque chose (c’est-à-dire la signification des symptômes et leur étiologie). En principe, ces hypothèses au sujet d'un patient (ou d'un ensemble de patients) devraient être des outils temporaires pour un début de compréhension. Cependant, les hypothèses deviennent facilement des vérités parce qu'elles donnent l’apparence de certitudes, éliminant l'inconnu et l'ambiguïté. L’empirisme pratiqué au Royaume-Uni ou aux USA fait que le praticien ne sait pas pourquoi son patient fait ceci ou cela, ni pourquoi il (ou elle) a tel symptôme. Il ne peut pas répondre avant d’avoir étudié la question de façon approfondie. En psychiatrie psychodynamique, les hypothèses sont transformés en vérités depuis toujours, et ces vérités ne peuvent pas être facilement contredites. Il y a longtemps, lorsqu’un étudiant en psychanalyse interrogeait un enseignant ou contredisait un professeur à propos de certaines de ses affirmations, il prenait le risque de se voir répondre qu’il (ou elle) posait cette question en raison de ses propres conflits intérieurs, et pas pour des raisons objectives. Encore récemment, on croyait (dans les groupes psychodynamiques) que les symptômes représentaient des mécanismes de défense créés par le patient, et que le but du traitement n'était jamais de les éliminer car cela aurait risqué d’entraîner des difficultés nouvelles. Sans empirisme, la pédopsychiatrie serait entièrement à la merci des maîtres qui ne pourraient être interrogés ni contredits puisqu’ils « savent » toujours beaucoup plus que les étudiants.
La contribution de l'enfant à ses problèmes
Nous souhaitons faire une dernière remarque sur la tendance à dire que les difficultés comportementales d’un enfant découlent des conflits intérieurs de ses parents ou des interactions pathologiques entre ses parents et lui. Par exemple, aujourd'hui encore quelques publications en français [8] exposent que le désordre autistique chez l’enfant est le résultat d'un mécanisme massif de défense provoqué par le rejet maternel. Ceci résulte de la polarisation vers une pensée étiologique (savoir pourquoi les choses sont comme elles sont) et aussi de la réduction des difficultés de l’enfant. Au cours de plusieurs échanges avec des collègues français, nous avons été impressionnés par leur observation minutieuse de l'ambivalence, de la froideur, ou même du rejet de parents vis-à-vis de leur enfant, sans sembler envisager que l’enfant joue lui-même un rôle dans ces interactions pathologiques. Mais un parent n’est-il pas moins emphatique ou moins patient quand un enfant est très difficile, agressif, provoquant ou inattentif ? La pensée étiologique obscurcit parfois l'observation [19]. Lorsqu’un parent est moins sensible à son enfant, cela peut être réciproque : le parent influence son enfant et vice-versa. Cependant, une recherche plus complexe de la causalité tiendrait compte des interactions et du rôle de l'enfant dans cette situation. Etudier le comportement de l'enfant est intéressant pour comprendre les défis qu’il lance pour se satisfaire, pour se concentrer, pour avoir des interactions positives, ou pour coopérer avec d'autres. Lorsque ceci est apprécié exactement, la thérapie peut se consacrer davantage à aider l’enfant à dépasser certains obstacles (et également aider les parents à participer aux efforts de leur enfant, sans se sentir culpabilisés).
Une synthèse est-elle possible ?
Nous avons essayé de préciser certains des aspects positifs et des faiblesses des « écoles » de pédopsychiatrie et des modalités de pratique clinique, dans des pays et des milieux culturels divers. Une question reste ouverte, celle de savoir si les traditions peuvent s’enseigner les unes les autres. Nous pensons que oui. Un moyen serait d’échanger expériences et études, et d’en faire la critique mutuelle. Il est important que les membres de différentes « écoles » se respectent et évaluent la spécificité et les aspects positifs d’autres modèles en recherchant des moyens d’études pour remédier à leurs manques et leurs faiblesses. Les traditions sont très importantes et l’empirisme d’une école de pensée n’est pas souhaitable, alors même que l’enrichissement mutuel est possible dans un contexte de partage et d’échanges.
Une autre possibilité serait la publication simultanée de textes bilingues dans des journaux francophones. Cela permettrait aux collègues des pays anglophones de connaître d’autres contributions et tendances en pédopsychiatrie. Beaucoup de psychiatres aux Etats-Unis sont désireux d’en savoir plus sur les différentes approches de la psychiatrie en France et dans les pays francophones.
Références bibliographiques
| Home | Announcements
| Members | Sección
en Español | Section en Français
|Newsletters | Slides
| Other Resources | Links|