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EL PORQUÉ Y EL CÓMO DE LA SALUD MENTAL DEL BEBÉ. Descripción basada en la evidencia.

THE WHY AND “HOW TO “ OF INFANT MENTAL HEALTH

An evidence-based description.

Dr.J.Martín Maldonado-Durán

Investigador,Centro del Niño y la Familia. Clínica Menninger, Psiquiatra infantil, Family Service and Guidance Center. 

325 Frazier Ave. Topeka,Ks. USA 66604

E MAILmmaldonado@fsgctopeka.com

Dr. Juan Manuel Sauceda Garcia,

Asesor de la direccion. Hospital Juan N Navarro

Avenida San Fernando y Calzada de Tlalpan

Mexico D.F. Mexico

Dra. Teresa Lartigue, 

Investigadora, Sistema Nacional de Investigadores CONACYT,Jefa, Servicio de Salud Reproductiva. Instituto Nacional de

Perinatologia. Calzada de Virreyes S/N

Mexico D.F. Mexico

Dr.Velissarios Karacostas.

Residente de Psiquiatria Infantil.

Baylor College of Medicine

7530 Brompton Rd .Apt 758

Houston, Texas, USA. 770225
 
 

SUMMARY

This article describes infant mental health from two perspectives: why it is relevant and how to implement interventions, including preventive ones. Topics covered are based on available evidence in the scientific literature. The first section addresses areas that justify the importance assigned to infants and their emotional well-being. One of them is new information about brain development. Recent available information emphasizes the crucial role of sensory/experiential input to the developing brain in terms of determining the formation of new synapses, influencing cell migration and the “pruning” of refined and dedicated neuronal pathways. Experiences (exposure to language, contingent responses by the caregiver, motion in space) influence the development of the brain. Also, negative and anxiety provoking events as well as psychological trauma cause a negative outcome through this effect. Prolonged and/or severe trauma has been shown to influence negatively the functioning of the limbic system and the capacity of the child to feel empathy, compassion, to regulate emotions and to learn new information. 

New evidence is reviewed from longitudinal research. Several studies have demonstrated that it is possible to “trace back” which ingredients are necessary during early childhood, which put the child at high risk of becoming a criminal o severe offender. These include attributes in the child (restlessness, impulsiveness, lack of fear) together with a history of maltreatment and chronically adverse experiences. Excessive shyness is another fairly persistent trait from early infancy to adulthood. Since these “risk factors” are known, particular children could be targeted for early intervention programs. 

A follow up study conducted by some of the authors, of infants seen in the mental health clinic and followed up to age four, indicates that the strongest predictor of the outcome and functioning of the child at age four is not the severity or type of problems for which the child was originally evaluated. The strongest predictor was the quality of parenting and parenting behaviors of the caregivers as assessed during infancy. This finding suggests the importance of helping parents as early as possible to cope with infant problems in a benign and sensitive way, before negative circles of interaction are entrenched and spiral into an ongoing negative relationship.

As well as the studies of risk, those focusing on resilience are summarized. Knowledge of which traits or experiences are protective against psychopathology is crucial, in order to promote their flourishing in early childhood. The studies of children at high psychosocial risk from Kauai, as well as from other groups in the world converge in describing resilient traits in early childhood: an easy temperament, a “social orientation”, sense of humor, attractiveness and the ability to communicate with others, as well as intelligence. Several experiences are protective, like having few separations from the mother and having had a sibling when the index child was at least 3 years old.This knowledge can be used to promote resilient features in children and to develop interventions for those at most risk.

Epidemiological evidence suggests that infancy disturbances are not rare, but frequent (15 to 20% of the population). Studies of the prevalence of problems like feeding and sleeping disturbances, excessive cry and disruptive behavior in infancy point in this direction. This justifies the need for early recognition and identification, particularly when they are severe. Excessive crying increases the risk of the child being abused or shaken, sleep disturbance is associated with irritability and hyperactive behavior in the infant. Parents who are sleep deprived are prone to be more negative and to feel exhausted. Eating disturbances can be associated with failure to thrive. Malnutrition early in life has been associated with hypertension in middle age, as well as a higher risk of coronary disease. Maternal depression and domestic violence are rampant in the perinatal period. Maternal depression is associated with more crying and sleeping problems in infancy, and hyperactivity and negative behavior in the school age child.

The findings of a survey in a “well baby clinic” conducted by some of the authors concur in the finding that parents are worried about their baby’s behavior in all these areas and that they readily identify the problems, if asked. Furthermore, their worries are justified. This is in sharp contrast with the tendency in most pediatric settings to “wait and see” hoping that problems in the baby will solve by themselves. 

The second part of the review focuses on two issues, techniques of clinical intervention and preventive strategies and their results. There is scant scientific evidence on the efficacy of parent infant psychotherapies. Techniques vary widely in their content and their focus or target population. Strategies like brief parent-infant psychotherapy and the therapeutic consultation are framed psychodynamically and focus on the transgenerational transmission of “fantasmatic” interactions and projections deposited on the infant. These appear more suitable for families that are relatively healthier and without massive stressors. On the other side of the spectrum, techniques like interactive guidance and infant-parent psychotherapy are designed for families under more stress, and when the parent child relationship is very negative. These strategies are used with “unreachable families”. Interactive guidance attempts to focus on what the parents do well through videotaped feedback to them, and gradually expanding their repertoire of sensitive and empathic behaviors toward the baby. Infant-parent psychotherapy is long term and involves interventions that are non traditional, like psychotherapy in the home, practical help to the parents and the promotion of a long term relationship of trust between caregivers and therapist. The focus is to achieve a “corrective attachment experience” in the parents, which will in turn render them more sensitive and responsive toward their baby. Multi-modal and flexible techniques are advocated, in order to tailor the intervention to the particular needs and interests of each family. 

Finally, evidence on the effectiveness of various prevention programs is reviewed. These are grouped according to the timing of the intervention, from pregnancy to toddlerhood. Evidence suggests that improving marital communication and promoting conflict resolution before the baby is born may enhance maternal sensitivity and lead to a more secure attachment in the infant.There is research on interventions in the perinatal period. These include having psychosocial support during the delivery process. Also,the “bonding” between newborn and mother (without undue intrusion by health care personnel) has positive effects. This involves skin to skin contact and early breastfeeding. These simple interventions have been shown to promote maternal sensitivity, more patience and less behavioral difficulties in the infant several months later. The mere demonstration of the abilities of the newborn, his or her uniqueness and preferences as well as observation of the baby’s perceptual abilities is associated with long term positive behavioral effects. All this points to the importance of conducting an intervention during a “sensitive period”. Several meta-analytic studies on home visitation conclude that these programs are most effective if the intervention has a clear focus, is brief andthere is practical help and advice to the parents on site.By contrast, with families at high risk to abuse their child, home visitations are the only hopeful strategy so far. In this case, home visitation should be long-term and also focused on specific problem solving with parents and suggestion of alternative strategies of behavior management with the child. In families under considerable stress home visitation together with the opportunity to have positive experiences for the infant, in the form of a good day care setting, also have a lasting and beneficial effect several years later, in terms of better academic performance, diminished psychopathology and better parent child relationships.

Key words. Infant, psychopathology, prevention, parent-infant psychotherapy.

RESUMEN

Se resume la evidenciamás significativa sobre la importancia de la salud mental del lactante y su implementación tanto clínica como preventiva. Se revisa la importancia del desarrollo temprano del cerebro, su necesidad de estímulo para que se establezcan sinapsis y vias refinadas, así como el impacto negativo de experiencias adversas, lo que hace a la infancia temprana un período de gran vulnerabilidad. Se describen algunos estudios longitudinales que conectan factores de la infancia temprana con criminalidad y timidez excesiva en la edad adulta. Se resumen los estudios epidemiológicos sobre la prevalencia de llanto excesivo, problemas de dormir y la alimentación, así como de ansiedad, trastorno traumático y la depresión materna. Se abordan técnicas de intervención clínica y la escasa evidencia sobre su eficacia, subrayando las indicaciones y diferencias entre los diversos enfoques terapéuticos. Finalmente, se aborda el efecto de la intervención temprana (durante el embarazo, período neonatal y visitas domiciliarias) como factor de prevención de psicopatologia a largo plazo.

Palabras clave: lactante, psicopatologia, prevención, psicoterapia padres-bebé.

INTRODUCCIÓN

El propósito de este artículo es presentar algo de la evidencia reciente sobre la relevancia de la salud mental del lactante(desde el embarazo a los 36 meses de edad), su significado y cómo se puede intervenir clínicamente. Deaseamos estimular a los profesionales de salud mental a adentrarse en esta práctica y darse cuenta de laimportancia de la intervención temprana.

EL PORQUÉ DE LA SALUD MENTAL DEL LACTANTE

Es éste un período de rápida reproducción de neuronas así como de destrucción de muchas otras con el propósito de formar vias funcionales refinadas, que son necesariass para la especialización de las diferentes areas del cerebro. El bebé necesita un suplemento considerable de nutrientes (pues triplica su peso entre el nacimiento y el primer cumpleaños) además de estímulo, que se le presente nueva información y constantes cuidados. Esta gran dependencia de sus cuidadores lo hace más vulnerable a experiencias negativas y la falta de estimulación, que pueden causar retrasos o desviaciones en su desarrollo. 

La maduración cerebral se asocia con cambios cognoscitivos y conductuales en el bebé,como la desaparición de los reflejos primitivos (p.ej. de prensión, de hociqueo, de Moro) alrededor del tercer mes de vida (3). La aparición de señales de apego hacia sus cuidadores poco después de los seis meses, y más tarde, la ansiedad de ante extraños a los 8 o 9 meses, y de separación alrededor de los 10 y 11 meses. Ocurre una “explosión” en el desarrollo del lenguaje después del primer cumpleaños. Hacia el año y medio de vida el bebé se da cuenta, al mirarse al espejo, que es él mismo quien está allí. Asimismo,la falta de alimentación, de estimulación ( língüistica y de otros estímulos auditivos, visuales, táctiles, propioceptivos, etc.) pueden producir retraso o alteraciones en el comportamiento o desarrollo emocional del bebé. 

Vygotsky (4) señaló la importancia de la interacción con el medio ambiente interpersonal para promover el desarrollo, que antes se consideraba “innato”: las interacciones promueven el desarrollo del lenguaje, cognoscitivo y aún motor, que ahora se saben dependientes de un estímulo óptimo (5,6,7). La falta de estímulo táctil en el recién nacido puede asociarse con menor ganancia de peso y menos aprovechamiento de los nutrientes que el bebé ingiere, como lo sugieren estudios sobre los efectos del masaje (8, 9). 

Los primeros años de la vida son también de gran vulnerabilidad al estrés psicosocial y al trauma psicológico. Éstos producen elevación crónica de cortisol sérico y neurotransmisores relacionados con el estrés (10), lo que produce daño a areas específicas del cerebro [1], entre otras el area límbica (11). Esto puede afectar adversamente la capacidad del niño para sentir empatía, compasión y poder autorregular su nivel de actividad, sentir miedo normal y autoinhibirse cuando es necesario. Por todo lo anterior es indispensable tratar de intervenir cuando el bebé está expuesto a demasiado estrés, maltrato o deprivación afectiva o de estímulos.

Investigaciones Longitudinales

La etapa perinatal es un “período crítico” en que los padres están más sensibles a las sugerencias y opiniones del personal de salud, de hecho a veces el tener un hijo(a) es un momento “encrucijada” que puede cambiar la vida del adulto que había venido teniendo problemas psicosociales, hacia un curso más favorable (18)

Evidencia sobre los factores de resiliencia

Existencia de dificultades emocionales y conductuales en la primera infancia (Estudios Epidemiológicos)

La tasa de prevalencia de trastornos es similar a la de los escolares y adolescentes(26) entre 15 y 20% tienen alguna alteración importante. Es frecuente que estos problemas sean ignorados por el personal de salud de atención primaria, esperando que desaparezcan por sí sólos o simplemente por no saber qué recomendar a la familia. Varios estudios en población abierta han encontrado entre el 15 y 20% de bebés tienen problemas significativos para dormir (27)cifra semejante a la encontrada en los problemas de alimentación (28, 29, 30,31). El llanto excesivo se estima entre el 10 y 15 %( 32,33,34,35). Los trastornos emocionales, depresión o de ansiedad se reconocen clínicamente en el bebé pero no se sabe su prevalencia(36).Se sabe aún menos sobre la frecuencia de los llamados “trastornos en la relación” entre progenitor y lactante (37), los cuales se conciben como un trastorno en la interacción que se da entre ellos (por ejemplo relación controladora, de poco envolvimiento, ansiosa, etc.) Otras dificultades que afectan al bebé pero no son un trastorno en el menor mismo son la depresión materna postnatal y la violencia doméstica. La primera tiene con una frecuencia de entre 15 y 20% de todas las nuevas madres, siendo mayor su pevalencia aún entre más estresores y experiencias negativas existan. La depresión materna tiene un impacto negativo en las emociones del bebé: llanto excesivo, irritabilidad, trastornos del sueño y dificultades conductuales(hiperactividad y conducta agresiva) en la edad escolar (38,39) o bien tendencias cognoscitivas depresivas (40). La violencia doméstica ocurre en alrededor del 15% de todas las familias en países como EE.UU. y el Reino Unido, pudiendo causar ansiedad postraumática en el niño (41). 

En una encuesta nuestra reciente (41) con 120 bebés sanos, usando un breve instrumento de tamizaje también encontró alrededor de 25% bebés con las dificultades arriba anotadas. Siendo tan frecuentes estos problemas ¿porqué no se les atiende?El llanto excesivo puede asociarse con maltrato del bebé, golpes y con el síndrome de sacudimiento (42,43). En una encuesta anónima reciente en Holanda (44), alrededor del 5% de las madres decía haber golpeado o sacudido a su bebé durante los primeros cuatro meses de vida. Los problemas de alimentación, pueden causar gran ansiedad a los padres y llevar al fallo del crecimiento y retraso de crecimiento estatural. La pobre nutrición en la infancia temprana se ha asociado hipertensión y mayor riesgo de enfermedad coronaria en la edad adulta [3](45,46). La deprivación del sueño conlleva dificultades para el niño(a) y sus padres. En el bebé se asocia con mayor irritabilidad e “hiperactividad” durante el dia (47)

EL “CÓMO” DE LAS INTERVENCIONES

Evaluación Observación e interacción directa con el o la bebé

Se puede utilizar una técnica “etológica”, es decir, que va más allá de las palabras y el lenguaje, observa señales y respuestas, la proximidad corporal(“danza interactiva”), la conducta instintiva, el involucramiento emocional, las expresiones faciales, respiración, etc. Además de esto se nota qué dice el progenitor sobre el niño o niña, qué tanta calidez se percibe.

El papel del observador

El entrevistador trata de identificarse empáticamente con el bebé:¿qué se sentiría ser este bebé?. También se “pone en el lugar”de cada uno de los progenitores. Mientras presta atención a la semiologia de los síntomas que se le presentan (duración, intensidad, gravedad,etc). Por último, ¿qué está sintiendo el evaluador ante la situación? (48.)

TÉCNICAS TERAPÉUTICAS

Una descripción más completa trabajo, pero puede encontrarse en diversos trabajos (49) aquí se enfatizan las diferencias entre los diversos enfoques y sus indicaciones. 

Psicoterapia psicodinámica breve padres-bebé

Esta modalidad ha sido descrita por Cramer(48,50) y principalmente en Ginebra, Suiza ( y es similar a la consulta terapéutica descrita por Lebovici). Consiste en unas seis sesiones. Utiliza técnicas psicodinámicas para evocar los sentimientos y fantasias de los padres, es no-directiva y presta atención particular a las proyecciones inconscientes de los padres hacia el bebé sintomático. Los autores han notado su eficacia en estudios de seguimiento (50). Se utiliza sobre todo con familias íntegras, que no tienen demasiados estresores psicosociales. 

Guía de Interacción 

Hay evidencia empírica de que esta técnica, descrita por McDonough en Michigan EE.UU., puede ser útil para resolver problemas del bebé sintomático. Se ha utilizado con “familias inalcanzables” o multi-problema, agobiadas por múltiples estresores y con pocos recursos emocionales, aisladas y que desconfían de terapeutas. Consiste en realizar videograbaciones de interacciones padre-bebé y enfocarse solamente en las interacciones exitosas o positivas. Éstas se visualizan con la familia y gradualmente se ayuda a la familia a promover esta clase de interacciones.

Psicoterapia bebés-padres.

Descrita por Alicia Lieberman(51), se utiliza también con familias que han sufrido mútiples pérdidas, transiciones, desilusiones y que no confían en profesionales:familias muy difíciles de tratar. Poco a poco se establece una relación de confianza. No se hacen observaciones críticas ni se dan “instrucciones” a los padres. El terapeuta puede dar ayuda práctica (no es anónimo ni neutral) y gradualmente introduce con la vida emocional del bebé y de los padres. Se intenta que los padres tengan una “ experiencia correctiva de apego” que se traducirá en mayor sensibilidad con su bebé(51). 

En EE.UU. en general se pone más énfasis en la contribución del bebé a las dificultades que están ocurriendo de lo que es común en la mayoria de los países europeos. Es preferible aprender varias técnicas y poder utilizarlas de modo flexible(52).

¿Intervención temprana como prevención?

Una pregunta abierta es si estas intervenciones terapéuticas evitan que el trastorno se haga mayor o continue(53). Pese a la impresión de muchos clínicos que trabajan en este campo de que tal cosa sí ocurre, no hay evidencia empírica al respecto.

Posibilidad de programas de prevención durante la infancia temprana y sus resultados.

Se describen programas de intervención temprana que han tenido mayor significancia(54). 

Prevención antes del nacimiento del bebé.

Terapia matrimonial pre-parental. HC Heinicke (55) demostró que si antes de que naciera el bebé la pareja de futuros padres tenía varias sesiones enfocadas a la resolución de conflictos, expresar mejor sus emociones y buscar apoyo mutuo, un vez nacido el bebé los padres eran más sensibles con el bebé, sobre todo la madre. El bebé más frecuentemente tenía un apego seguro.

Etapa Postnatal

Las visitas domiciliarias se practican en un número de programas en EE.UU. y otros países con el propósito de ayudar a los nuevos padres a atender a su hijo, a reducir el aislamiento en que viven muchas familias o madres soltera o con graves dificultades psicosociales.No se brinda terapia per se, sino ayuda y apoyo psisococial. Hay controversia sobre su eficacia, si realmente ayudan, y si así es, cuáles son los ingredientes que las hacen útiles. Varias revisiones recientes (59, 60,61,62,63) indican que los programas más eficaces son aquéllos en los que participann enfermeras, más bien que otros visitadores entrenados. También, si el programa de visitas es corto (varias semanas) y si se provee información práctica y concreta a los padres, o se les muestran cómo resolver problemas. La evidencia existente sugiere que los programas de visita domiciliaria ayudan a que el niño tenga un mejor desarrollo del lenguaje ocognosctivo, menos enfermedades físicas en los primeros años de la vida (59,60) y menos dificultades conductuales. En cuanto a la prevención del maltrato al niño, la evidencia sugiere (62,63) que los programas más prometedores son aquéllos que tienen un componente de visitas domiciliarias, pero a largo plazo (por espacio de dos o tres años) y que ayudan a los padres a resolver problemas respecto a la crianza de los hijos. También hay datos de que pueden disminuír el riesgo de conducta criminal cuando el hijo es un adolescente, es decir, que podría tener efectos preventivos a largo plazo (59, 60) así como menos de los efectos negativos asociados con la depresión materna (63).

Provisión de guarderia al bebé en alto riesgo.

Un número de estudios como el Yale Child Welfare Project(64), así como el Syracuse Univesity Family Development Project (65) y otros, estudios a largo plazo y con grupo control, demuetran que el proveer cuidados de guarderia y visitas domiciliarias ayudan a que el niño no sea maltratado, tenga mejor aprovechamiento escolar a largo plazo, y menos dificultades como criminalidad en la adolescencia (efecto durmiente). Entonces, la pregunta es si conviene invertir recursos tempranamente o más bien tarde, cuando ya el niño en riesgo ha crecido y ha tenido falla escolar, conducta agresiva o antisocial. La evidencia sugiere que es más económico y humano intervenir temprano, en estos períodos “sensibles[ ode la vida del bebé y la familia. Después de todo ¡ los bebés no pueden esperar!

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