LOS EFECTOS DE LOS CUIDADORES MÚLTIPLES EN EL NIÑO PEQUEÑO
   J. Martín Maldonado-Durán
 
 

   I INTRODUCCIÓN
 

   En este trabajo se hace una descripción de algunas de las principales
   alteraciones en la conducta y las emociones del niño pequeño cuando éste es
   atendido por múltiples cuidadores primarios consecutivamente.

   Por cuidadores se entiende las personas que primariamente están a cargo de
   la atención del niño. Puede tratarse de los padres biológicos o de otras
   figuras parentales que los sustituyan en estas funciones, como parientes o
   padres sustitutos. Aquí se describe sobre todo la situación de los niños
   que son atendidos por padres sustitutos ( en inglés foster parents ).

   Más bien que hacer una revisión exhaustiva y teórica del tema, se procura
   describir algunos de los fenómenos clínicos más comunes en la práctica de
   salud mental y se sugieren ideas para la atención de las dificultades
   conductuales de los niños pequeños que tienen qué ser cuidados por personas
   que no son sus padres biológicos.
   Aunque a primera vista puede parecer que estas práctica de cuidados
   sustitutos no ocurren en Latinoamérica, los niños también pueden ser objeto
   de maltrato y negligencia y tienen cambios en las figuras que los cuidan y
   atienden, muchas veces estos cambios tienen lugar de modo informal, por
   ejemplo con parientes. Por esto, las conductas y temores observados en el
   niño pequeño que cambia de cuidadores también ocurrirán cuando el niño vive
   estas experiencias.
 
 

   II NATURALEZA DEL PROBLEMA DE LOS CUIDADORES MÚLTIPLES
 
 

   En muchos casos, el proveer a un niño de una familia sustituta que lo cuide
   y lo atienda resulta una experiencia salvadora para el niño en varios
   sentidos, y enb ocasiones significa literalmente salvarle la vida. Por
   desgracia, algunos niños sufren tal maltrato o golpes a manos de sus padres
   biológicos que su supervivencia está en peligro. En otras ocasiones, los
   padres, debido a sus propios problemas no pueden arreglárselas para cuidar
   adecuadamente a sus hijos, no alimentándolos o proporcionándoles el mínimo
   de atención. Todos los niños, incluso los más pequeños, como los los
   lactantes pueden ser objeto de maltratos o de falta de cuidado ( negligencia
   ) por parte de sus padres. En EE.UU. por ejemplo, la primera causa de muerte
   en los niños en el primer año de vida, es maltrato físico grave que
   directamente causa la muerte del bebé ( Mrazek, 1993. Farrel Erickson,
   Egeland y Pianta, 1989 ). El niño pequeño puede ser tratado con negligencia
   por sus padres, dando lugar a accidentes que también pueden resultar
   mortales ( ahogamiento, caídas, etc.).
   En tales circunstancias se hace necesario que alguien más cuide al niño,
   por lo menos hasta que los padres biológicos puedan estar de nuevo en
   posibilidad de hacerlo. En varios países, se recurre a la fórmula de que
   haya padres sustitutos que atiendan al niño mientras sus padres biológicos
   se rehabilitan. En múltiples ocasiones, estas experiencias son valiosas pues
   puede resultar que la relación entre el niño y sus padres sustitutos sea
   altamente satisfactoria. A veces la relación se vuelve íntima y salvadora
   para la vida psíquica del niño, pues sus padres sustitutos lo cuidan,
   atienden y le dan una familia y un hogar en toda la extensión de estos
   términos. Cuando los padres biológicos no tienen posibilidad de recuperar a
   sus hijos debido a la gravedad de sus problemas, puede ocurrir que los
   padres sustitutos desen adoptar a ese niño, dándole una familia y hogar
   permanentes.
   En esta revisión, se hace énfasis en las situaciones en que el niño tiene
   qué vivir en varios hogares sustitutos uno tras otro y sufre las
   consecuencias de estos cambios repetidos. Uno de los propósitos de esta
   descripción es el revisar los retos a los que se enfrentan tanto el niño,
   por una parte, como los padres sustitutos por otra. Esto desde luego incluye el vivir con otros parientes que no sean los
   padres, sobre todo cuando aquéllos no tenían un arelación previa muy cercana
   con el niño.
   Aunque epidemiológicamente el maltrato y la negligencia no son un un
   problema de proporciones enormes en números relativos, sí se trata de una
   situación grave, pues cada niño maltratado o rechazado generalmente
   pertenece a una familia con disfunciones importantes. El niño y lafamilia
   requieren de servicios de tratamiento o rehabilitación que son muy costosos.
   Además, no hay evidencia de que la vairiedad de terapias para evitar
   maltrato subsecuente sean particularmente eficaces ( Skuse y Bentovim,
   1994 ). Para señalar una cifra en números absolutos se estima que en EE.
   UU. alrededor de medio millon de niños se encuentran en el sistema de
   cuidados sustitutos en todo momento. Prácticamente cada familia que llega a
   la atención de los servicios de protección al menor es multiproblema. Muchas
   requerirán de servicios intensos de salud mental y de otras múltiples
   intervenciones psicosociales que puedens er muy difíciles de financiar,
   sobre todo en los países con más escasos recursos económicos.
   En EE. UU. y otros países un aspecto adicional del problema del maltrato es
   el mandato que tienen todos los profesionales que trabajan con niños, de
   informar a los servicios estatales de protección al menor cuando tienen la
   sospecha de que un niño puede estar sufriendo maltrato físico, abuso sexual
   o privación de cuidados, por ejemplo médicos.
   Una vez que ocurre este reporte se inicia una investigación que podría
   resultar en que el niño y sus padres sean separados, al menos temporamente.
   Muchos de estos niños serán colocados en hogar sustitutos ( foster homes ),
   es decir en el hogar de una persona desconocida o un familiars que al niño
   le puede ser totalmente desconocida. Estas personas están dispuestas a
   cuidar niños y reciben como compensación una cantidad moneteria modesta, la
   que generalmente es cubierta por el estado.
   Cuando se determina que el niño fué maltratado seriamente o está físicamente
   en peligro ( por esta razóno por negligencia ) la separación de los padres y
   el niño durará más tiempo. En el entretanto, los padres biológicos deben
   intentar participar en un programa de reintegración de la familia. Éste
   requerirá que los padres reúnan ciertos requisitos como mantener una
   vivienda, tener un trabajo y haber participado en un programa educativo de
   crianza de los hijos, así como no tomar alcohol ni usar drogas ilegales.
   Mientras los padres no demuestran una capacidad mínima para cuidar o
   protejer al niño, éste seguirá bajo cuidados sustitutos durante un tiempo
   más largo.
   El sistema de cuidados sustitutos tiene muchos problemas. Uno de ellos es
   una elevada tasa de malos tratos al niño por parte de los padres sustitutos
   ( Krugman, ). Los requisitos para poder establecer
   un hogar de cuidadossutitutos son mínimos y sobre todo de tipo económico,
   que el hogar esté en condiciones físicas aceptables y que los padres no
   tengan antecedentes de criminalidad. Algunas familias suplementan sus
   ingresos económicos con el dinero que el estado les pagará por cuidar niños.
   Una complicación frecuente es que el niño que está en un hogar sutituto a
   veces no puede permanecer allí por un tiempo significativo. Los padres
   susitutos pueden decidir en cualquier momento que ya no desean mantener más
   a un determinado niño en su casa por cualquier razón, generalmente porque el
   niño se porta mal. Entonces éste ha de ser rápidamente transladado a otro
   hogar sustituto ( muchas veces sin preparación psicológica previa, y más
   bien de un día para otro).
   Esta experiencia puede ocurrir varias veces, habiendo casos dramáticos como
   el de A., una niña tratada por el autor, quien a los seis años de edad
   había ya vivido en diecinueve hogares sustitutos. Cuando ocurre una sucesión
   de hogares de tal magnitud, esto tiene una repercusión psicológica
   potencialmetne desvastadora para la psique y emociones del niño.
   Una complicación más para el niño pequeño es el paso del tiempo. Con el
   lactante y el niño de edad preescolar, el paso de meses o un año es un
   tiempo comparativamente muy largo. El niño más pequeño tiene un desarrollo
   en extremo rápido, por lo que cambia incluso de un mes para el siguiente. A
   veces, pasan meses o aún años , antes de que su situacion legal se resuelva.
   Aún cuando resulte claro que los padres biológicos no van a lograr
   recuperarlo, es poco lo que puede hacerse legalmente para dar una solución
   rápida al caso legal y terminar los derechos de los ellos respecto al niño.
   El sistema legal en EE. UU. y otros países considera a los niños como una
   propiedad de sus padres, y se dispone de ellos como de otros objetos que son
   propiedade de las personas. La vida emocional y psicológica del niño pasa a
   segundo término comparada con los derechos de propiedad que los padres
   biológicos tienen sobre sus hijos. Esto significa que para que se terminen
   los lazos de custodia entre un padre biológico y el niño, se requiere de un
   prolongado y complicado proceso legal.
   El niño pequeño puede vivir en una especie de " limbo psicológico" en el que
   es incierto donde vivirá, quién lo cuidará en el futuro y si regresará o no
   algún dia con sus padres biológicos. Este es un tiempo precioso, que el niño
   y los adultos envueltos en su vida han de pasar en incertidumbre.
   Un aspecto adicionalmente negativo para el niño es que generalmente los
   padres biológicos casi no tienen contacto ni relación alguna con los padres
   sustitutos de su hijo o hija. Contra lo que sucede en otros países, como
   Canadá en que se espera que los padres sustitutos mantengan estrecho
   contacto con los padres biológicos y así puedan cooperar en la atención al
   niño, en EE. UU. esto generalmente no ocurre. En el modelo usado en Canadá,
   los padres sustitutos pueden servir de " modelos" a los padres biológicos
   respecto a cómo responder a las necesidades y conductas difíciles del niño o
   niña. Un efecto negativo del sistema prevalente en EE. UU es que los padres
   biológicos no saben quién cuida de su hijo, ni el nombre de los padres
   sustitutos. Éstosa veces se sienten atemorizados de que los padres
   biológicos alberguen resentimiento hacia ellos o temen que sean personas
   criminales o los vayan a dañar en alguna forma. Cuando es posible, los
   servicios de protección al menor organizan breves visitas del niño con sus
   padres biológicos, éstas duran una o dos horas y en ocasiones la visita
   ocurre bajo la supervisión de un trabajador social u otra persona empleada
   por el estado. Las visitas pueden ser infrecuentes y a veces tienen lugar
   cada dos semanas. Esto no permite que el niño mantenga una relación más
   intensa con sus padres biológicos. Con frecuencia después de estas visitas
   el niño demostrará conductas más problemáticas en el hogar sustituto, como
   agresividad o desafío. Entonces los padres sustitutos pueden protestar y
   pedir que las visitas se hagan más infrecuentes o cesen del todo. Con buena
   intención, piensan que esto hará más fácil la vida del niño. En casos raros
   sí es obvio que el niño no desea ver a los padres biológicos, sobre todo
   cuando ha habido violencia extrema hacia el niño y éste se siente
   aterrorizado de sus padres.
   Los padres sustitutos en general saben muy poco respecto al niño a quien van
   a cuidar. Los servicios de protección al menor les informan lo menos posible
   sobre las características y antecedentes del niño. Aquéllos no sabrán casi
   nada de las rutinas a las que está acostumbrado el niño, sus preferencias,
   qué cosas no le gusta o a qué le tiene miedo, etc. El saber todo esto
   podría favorecer la adaptación del niño a la nueva familia.
   A veces, también los padres sustitutos temen " apegarse demasiado " al niño
   por miedo a sufrir más tarde, cuando se decida que el niño regrese con sus
   padres biológicos. Entonces tratan de no acercarse emocionalemtne al niño,
   en una maniobra de autoprotección. Cuando los adultos tienen como ocupación
   el ser cuidadores sustitutos necesitarán logar un balance óptimo entre
   acercarse al niño y no sentirse desvastados cuando éste retorna con sus
   padres biológicos.

   III. EFECTOS EN LAS EMOCIONES Y LA CONDUCTA DEL NIÑO PEQUEÑO
 
 
 

   III. A. Lo que el niño trae consigo previamente a vivir con una familia
   sustituta.
   La evaluación de los efectos en el niño pequeño de los cuidados sustitutos
   es complicada por múltiples variables. Tales variaciones hacen difícil
   distinguir qué tanto del comportamiento del niño se debe a lo que está
   sucediéndole en el presente, es decir, el separarse de sus padres biológicos
   y vivir en un hogar sustituto, y qué tanto es el resultado de sus
   experiencias previas.
   El niño que ha sido retirado del hogar de sus padres biológicos puede haber
   tenido antes muchas experiencias negativas o indeseables. Puede que se lo
   haya ignorado y no se le hayan proporcionado la atención que necesitaba, que
   haya sido tratado en forma insensible por sus padres. En los peores casos,
   ha presenciado violencia intrafamiliar o fué objeto de maltrato emocional,
   físico o sexual. Estas experiencias tienen efectos graves en la conducta
   del niño: entre otros, pueden dar lugar a ansiedad y miedos intensos, así
   como síntomas de trastorno de ansiedad postraumática. También pueden hacer
   que el niño mismo se torne agresivo y cruel, no mostrando compasión o
   empatía hacia otros. Muchos niños maltratados o cuyos padres han sido
   negligentes muestran además altos niveles de actividad física y
   dificultades para concentrarse y no distraerse. Todas estas conductas
   representan un reto importante para el niño y sus padres sustitutos.
   Es útil entonces saber la historia de lo que le ha ocurrido al niño antes de
   ser puesto en un hogar sustituto para tratar de asignar la importancia
   relativa a los diferentes factores de estrés o causales de un mal
   funcionamiento psicosocial: lo que puede deberse al pasado y lo que es
   causado por la situación presente, así por la combinación de ambos tipos de
   factores.

   III. B. Efectos de los cambios de cuidadores primarios
 

   A continuación se describen algunas de las reacciones y conductas comunes en
   los niños que han sido separados de sus padres y transferidos a un hogar
   sustituto, sobre todo cuando ha habido varios de estos cambios
   consecutivamente.
   En general el lactante y el niño pequeño están , por así decirlo "
   diseñados" para establecer una relación de apego con unas cuantas personas
   . El niño necesita tener relaciones de cercania e intimidad emocional con
   pocas personas, como sus padres biológicos, hermanos, y otros familiares
   cercanos con los que convive o ve frecuentemente. El apego con cada persona
   es único y distinto de la relación con otras personas. De tal modo resulta
   que al apegarse una relación no se puede fácilmente "sustituir" por otra
   cualquiera.
   En el caso de la madre, cuando el niño tiene una relación emocional íntima
   y de apego con su madre, recurrirá a ella como una " base de seguridad"
   cuando se sienta ansioso , preocupado o asustado. Se activarán conductas
   del "sistema de apego" cuando el niño se siente temeroso o inseguro,
   inhibiéndose entonce el sistema de exploración. Uno de los efectos de tener
   un apego adecuado con un cuidador primario es generalmente la formación de
   un " apego seguro" y modelos de trabajo de las relaciones interpersonales (
   término creado por John Bowlby ) que sean satisfactorioy sanas. Cuando
   estos modelos de trabajo de las relaciones se han establecido
   favorablemente, el niño aprende a confiar en los adultos y a esperar que
   sean sensibles con sus emociones y lo traten bien. Por el contrario, puede
   tener expectativas de que se le digan mentiras, que se le golpee o que se le
   maltrate en otras formas. Otra posibilidad es que el niño aprenda a no
   esperar que los adultos lo cuiden, respondan a sus necesidades ni le ayuden
   a enfrentar problemas.
 

   III c Enojo, berrinches, conducta desafiante y de rabia.
 
 

   Estas son algunas de las reacciones más frecuentes, que tienen qué ver con
   una serie de factores, desde el temperamento del niño, la separación de los
   padres o los repetidos cambios de figuras de apego. Bowly y los Robertson (
   Robertson y Robertson, 1989 ) documentaron las reacciones de enojo y
   retraímiento del niño ante las separaciones, pérdidas o disrupciones en la
   relación padres-hijo.
   Con frecuencia, los padres sustitutos piden ayuda porque el niño que tienen
   a su cuidado, en vez de estar agradecido parece rechazarlos, tiene
   berrinches frecuentemente, está enojado con ellos y es desafiante. Las
   separaciones y cambios en las relaciones pueden estar en la raíz de estas
   manifestaciones de enojo. Si el niño es temperamentalmente más difícil o es
   más intenso, es más factible que manifieste su frustración e ira de manera
   directa y explosiva.
   A veces, quienes se han hecho cargo del niño esperan que éste se de cuenta
   de que se le está cuidando y quieren que muestre un alto grado de control
   sobre sus emociones, sobre todo las negativas, no explicándose porqué se
   enoja cuando es tratado amablemente, o porqué hace berrinches. Cuando éstos
   son muy intensos, o frecuentes, pueden precisamemente hacer que los padres
   sustitutos piensen que no pueden hacer frente a ellos y el niño debe irse de
   su hogar, lo que tiende a exacerbar aún más el problema a corto y largo
   plazo.
   Los padres sustitutos pueden suponer también que el niño, que no ha tenido
   disciplina ni cuidados consistentes con sus padres biológicos, necesita que
   se le den reglas, consecuencias por sus infracciones y ser firme con él. A
   menudo estas medidas fallan, porque el problema no es sólo la falta de
   reglas sino un intenso enojo preexistente y actual con los padres
   biológicos, con los servicios de protección y con los que cuidan al niño en
   el presente. El niño necesita límites claros y firmes, de los cuales ha de
   informársele en forma empática, sin embargo, puede que el niño esté tan
   enojado que mostrará intensa rabia de cualqueir manera.
   En lugar de tratar de suprimir enteramente la expresión de la cólera, es
   más útil el ayudar al niño haciéndole notar su ira abiertamente. Para este
   propósito se puede usar una técnica cognoscitva-conductual desde que el
   niño tiene unos dos o tres años de edad. Se le puede enseñar a manifestar
   sus sentimientos negativos con otras conductas más socialmente aceptables
   o bien de modo verbal. También, la enseñanza puede ayudarlo a identificar
   sus sentimientos y tratar de conectarlos con eventos del presente o del
   pasado.
   Además de las experiencias que antes ha tenido el niño, sus reacciones
   conductuales ante los cambios de figuras de apego dependen también de su
   personalidad y su temperamento. Algunos niños son mucho más fáciles,
   tolerantes y adaptables a los cambios. Otros en cambio, tienen reacciones
   más intensas a las frustraciones, cuando se les dice que "no" a algo que
   quieren hacer o cuando se les ponen límites. Estos niños más difíciles,
   requieren de tecnicas de cuidados diferentes de aquel que es más adaptable.
   Por ejemplo será conveniente evitar en lo posible los enfrentamientos
   directos o conflictos de voluntades, y utilizar más bien una estrategia de
   sugerir al niño lo que ha hacer, razonar con él y negociar una solución
   aceptable que tome en cuenta los deseos del niño y los de los padres. Estas
   técnicas de cuidados requieren un alto grado de paciencia , además de
   empatía y una visión a largo plazo de la relación y la necesidad de
   establecer una relación positiva entre ellos y el niño.
   Es mejor trabajar en modificar una o dos conductas problemáticas a la vez
   que intentar que el niño cambie todo su sistema de comportamiento de un dia
   para otro. El intentar un cambio tan radical y abrumador puede exasperar al
   niño y hacerle sentir que se desaprueba de él globalmente.
   A veces el niño muestra un patrón de búsqueda de peligros y puede tener
   accidentes frecuentes, pues prácticamente" no siente miedo". Ha logrado
   conquistar la sensación consciente de vulnerabilidad y miedo a través de no
   sentir esta emoción, y en cambio, busca situaciones de peligro en donde
   pueda sentir, una y otra vez, que es valiente, que no le va a pasar nada y
   que él está en control de su situación. En muchos niños esta es una defensa
   psicológica contra la sensación de no ser cuidado y tener qué enfrentar
   peligros abrumadores. En otros cuantos niños más bien los accidentes
   frecuentes y la falta de percepción del peligro pueden deberse a déficit de
   atención y dificultades en la integración sensorial ( Maldonado-Durán,
   Sauceda-Garcia y Jasso- Gutiérrez, 1995 )
   IIId Dificultades en el apego.
 

   Recientemente varios autores han descrito un número de trastornos del apego
   (Lieberman y Zeanah , 1995 ) o vínculo padres- hijo, los cuales es
   necesario tener en cuenta cuando se está frente a un niño que ha sufrido
   varios cambios de cuidadores primarios.. Tradicionalmente se han considerado como tales dos trastornos principales,
   uno es la falta de apego, en que el niño no tiene la oportunidad de
   relacionarse con otras personas debido a negligencia masiva en sus padres,
   de modo que no aprende a confiar en nadie y evita las interacciones con
   otras personas. El segundo tipo es la socialización indiferenciada y la
   conducta desinhibida. Los autores mencionados han descrito otras
   alteraciones en el sistema de apego que causan modificaciones patológicas
   en la conducta del niño. Algunas de las principales se mencionan a
   continuación, enfatizando sus manifestaciones fenomenológicas en términos de
   la conducta observable del niño e ilustrando con breves viñetas clínicas.

   No dejar que los padres sustitutos se acerquen física o
   emocionalmente
 
 

   Fidelidad a los padres biológicos
 
 
 

   Se ha reconocido el fenómono clínico de que se establece un apego a los
   padres aún cuando éstos sean abusivos o fallen en su función de satisfacer
   las necesidades emocionales de su hijo o hija: el niño se acercará a ellos
   buscando protección aun cuando estas mismas personas sean quienes lo han
   maltratado en otras ocasiones. Una característica fundamental del ser humano
   vulnerable e inmaduro es el necesitar una figura de apego, para satisfacer
   sus necesidades básicas físicas y emocionales. El niño pequeño no tiene la
   oportunidad de comparar los cuidados que le brindan sus padres con los de
   otros padres, o sea que no tendrá una perspectiva de lo que le sucede en su
   familia. De tal modo se desarrolla un apego entre el niño y sus padres
   biológicos, aunque éste puede ser inseguro, ambivalente o confuso. Mary Main
   en sus trabajos con niños maltratados ha encontrado el patrón de apego
   confuso entre el niño y sus padres cuando aquél ha tenido experiencias de
   maltrato.
   No obstante, cuando el niño es transferido a un hogar sustituto, no por ello
   hace inmediatamente también, en forma concomitante a la transferencia física
   de domicilio, una transferencia emocional de cariño y fidelidad a los padres
   sustitutos. Más bien, sigue pensando en sus padres biológicos y
   extrañándolos. Esto es más factible cundo los padres biológicos eran
   inconsistentes en sus cuidados o negligentes, más que fisicamente agresivos
   con sus hijos todo el tiempo ( algunos niños que son aterrorizados por sus
   padres experimentan una sensación de alivio y euforia al ser separados de
   sus padres ).
   En los casos a que nos referimos, el niño no deja de pensar en sus padres
   biológicos y necesitarlos, sólo porque algunos extraños ( como las
   trabajadores sociales, el juez, los servicios de protección al menor, etc. )
   han decidido que debe separarse físicamente de sus padres.
   A veces, los padres sustitutos, en su deseo de ayudar y compensar por el
   pasado traumático, tratan de acercarse emocionalmente al niño o niña en
   forma prematura, y son rechazados. Estos adultos, bien intencionados,
   piensan que todo lo que el menor necesita es ser tratado amorosamente . Al
   manifestarle cariño de modo abierto y efusivo, pueden provocar resentimiento
   y enojo en el niño. Para el adulto puede resultar obvio, desde su punto de
   vista racional, que los padres biológicos no eran satisfactorios y
   cometieron muchos errores, lo cual no es tan obvio para el hijo.
   El niño pequeño, al encontrarse en un hogar nuevo, puede añorar estar con
   sus padres biológicos y extrañarlos, los recuerda e idealiza. Si hay una
   ocasión especial como la Navidad o año nuevo, su cumpleaños u otra ocasión
   así, es posible que el niño reaccione intensamente y manifieste aún más
   rechazo o enojo hacia los padres sustitutos.
   En realidad, y en términos generales es un signo esperanzador que el niño
   extrañe a sus padres biológicos, los quiera ver, hable de ellos y les sea
   "fiel" . En ocasiones, los padres sustitutos no se dan cuenta de esto.
   Piensan que si el niño rápidamente los acepta como los" nuevos padres" esto
   quiere decir que es muy adaptable y que ellos están haciendo un buen
   trabajo con él. Esta aceptación prematura y falta de tristeza por no ver
   o estar con los padres biológicos más bien puede reflejar una dificultad en
   el apego del niño con las personas en general.
   En ocasiones, por tratar de ayudar al niño, los padres sustitutos
   intentan que el niño hable -prematuramente de sus experiencias negativas
   con sus padres biológicos, con la intención de favorecer que " enfrente la
   realidad" y trabaje con ella psicológicamente. El niño podría no estar
   preparado para confiar en un extraño, como es el padre sustituto en la
   fase inicial de la vida juntos. También puede temer que se piense mal de
   sus padres y que por lo tanto no los volverá a ver.
   Carlos es un niño de siete años de edad, que ha estado antes en dos hogar
   sustitutos. Sus padres biológicos habían sido negligentes y ambos se
   dedicaban a actividades criminales como robar y vender drogas. Carlos era
   el " bebé" de sus padres, quienes cuando estaban sobrios le afirmaban que
   lo querían mucho y no le ponían ninguna clase de límittes. Los servicios de
   protección sacaron de la casa de esta familia a los cuatro hijos de esta
   pareja y los pusieron en diferentes hogares sustitutos. Carlos es
   hiperactivo y muy impulsivo, por lo que es difícil para él estarse quieto y
   en calma. En el presente hogar sustituto, con el Sr. y la Sra. B. él es
   el " hijo único". La Sra. B. trata de brindarle toda clase de atenciones,
   leerle cuentos en la noche, besarlo antes de dormirse, antes de despedirse,
   etc. Le pregunta sobre sus sentimientos e insiste en abrazar al niño pues
   siente compasión por él. Entre ella más trata de acercarse, el niño más
   lo resiste.
   Carlos lucha consigo mismo entre sus necesidades de compañía y cuidados por
   un lado, y un sentido de fidelidad hacia sus padres biológicos, y enojo
   porque fué sacado de la casa de ellos Ha decidido que no nadie tomará el
   lugar de sus padres. La Sra. B. lo trae a consulta porque el niño la
   rechaza y recientmente ha comenzado a pegarle y darle patadas cuando ella
   trata de hablar con él y lo intenta abrazar para calmarlo. Esto llega al
   punto de que la Sra. B. decide que no puede tolerar que el niño le pegue y
   los servicios de proteccion al niño lo cambian de hogar sustituto. Con la
   nueva familia, Carlos se "porta muy bien" y dice que está a gusto. Los
   nuevos padres son mucho más distantes emocionalmente, un tanto autoritarios
   y pragmáticos. Su estilo de crianza es más severo y rígido y esto
   tranquiliza a Carlos. Éste dice que le gusta estar allí. La explicación más
   probable es que siente que estos padres no intentarán tomar el lugar de sus
   padres biológicos.
 

   Relación indiscriminada y apego superficial y falso
   : trastorno de apego desinhibido
   Una forma clínica de presentación de los trastornos del apego es la
   sociabilidad indiscriminada y la falta de verdadera intimidad con alguien en
   especial. Debido a repetidas pérdidas y cambios en las figuras parentales o
   de proveedor primario de cuidados, el niño puede defenderse psicológicamente
   no dependiendo ni contando con nadie, no esperando compasión ni cercanía
   emocional y tratando de cuidarse solo. Algunos niños dejan de establecer
   relaciones interpersonales íntimas con figuras parentales y en su lugar
   establecen relaciones utilitarias, es decir, de usar a las demás personas en
   forma indistinta. Entonces, una persona es exactamente igual que cualquiera
   otra. Esto se puede manifestar por una facilidad exagerada para acercarse a
   otras personas, para entrar en su intimidad y para pedirle a alguien que
   acaba de conocer que lo invite a su casa, que lo atienda o lo cuide. Los
   adultos se convierten en un concepto indiferenciado : alguien que se usa
   pero de quien no se espera ninguna clase de cercanía emocional.
   El niño que ha estado expuesto a múltiples familias, puede dejar de esperar
   ser tratado en forma exclusiva e íntima . Una defensa contra esta sensación
   de dependencia y vulnerabilidad es el usar a las personas como objetos
   intercambiables, sin importar mucho quién es la persona que lo cuida, en
   tanto que sea proveedor de alimentos, servicios y cuidados. Algunos niños
   tienen una especie de " promiscuidad psicológica" que se manifiesta por la
   rápida entrada en confianza, y la falta de precaución o temor ante extraños.
   El niño podría pedir un satisfactor a cualquier persona, y abrazar a quien
   esté frente a él en ese momento, o incluso ir a la casa de esa persona sin
   preocuparse.
   José es un niño de ocho años. Ha estado antes en varios hogares sustitutos.
   El psiquiatra infantil que lo atiende lo ha seguido a lo largo de su
   estancia con varias familias sustitutas. José es excesivamente confianzudo.
   Ya no se preocupa de quén sea la siguiente familia o persona que lo cuidará.
   Al dia siguiente de ser puesto en el hogar de sus nuevos cuidadores, ya los
   llama " papá" y " mamá" como si los hubiera conocido desde hace mucho
   tiempo. Es demasiado autónomo o un tanto explotador de los demás.

   Inversión de roles respecto a la figura de apego
 

   Se ha descrito un patrón de trastorno del apego en que la relación entre el
   progenitor y el niño se vé invertida: el niño es quien proporciona
   seguridad emocional y cuidados al adulto. El niño que es particularmente
   inteligente o sensible podría ser " reclutado" por una madre o padre con
   dificultades psicológicas ( como un trastorno grave de ansiedad, uno
   disociativo o de personalidad, o bien dificultad para estar solo ) para
   sevirle como objeto tranquilizador y darle seguridad. El niño puede
   desarrollar todo un repertorio de cuidados y atenciones hacia el progenitor
   con el fin de mantenerlo más o menos funcional. Este mismo patrón se vuelve
   presente en la relación con los cuidadores sustitutos:
   Tomás tiene siete años de edad y ha estado en catorce hogares sustitutos
   hasta hoara. Con su nueva familia tiene berrinches frecuentes y es "
   desafiante". Toma sus propias decisiones y le cuesta trabajo negociar con
   la madre sustituta. En la oficina del clínico, muestra un patrón que se
   descubre ha ejercido con su madre biológica durante años. Tomás está muy
   interesado en "ayudar" al terapeuta: recoge las cosas del consultorio, se
   mete abajo de los muebles para encontrar objetos perdidos, le da consejos
   sobre cómo arreglar los muebles y se siente feliz cuando se le permite hacer
   todo esto. Tomás se siente mucho más cómodo en la posición de "ayudador"
   que en la de un niño vulnerable y atemorizado. Si siente que es de utilidad
   y se le necesita para arregarlo todo está a sus anchas. El entender esto
   fué de gran ayuda a la madre sustituta , dándole entonces a Tomás
   oportunidad de repertir con ella ese patrón de relación que el niño habia
   ido perfeccionando durante años y le hacía sentirse eficaz y en control de
   la situación. Sólo paulatinamente se trabajó en que aceptara ser tratado
   más como un niño.

   IIIe. Dificultades en la alimentación
 

   Las alteraciones en la alimentación y en el comer son un tema frecuente en
   la atención de los niños que resultan expuestos a cuidadores múltiples. Esto
   puede ser el reflejo de varios factores. Uno de ellos es la forma en que
   fueron alimentados ( o no ) por sus padres biológicos. Otro son las
   alteraciones que pueden desarrollarse desde muy temprana edad en el niño
   que es alimentado en condiciones adversas o en una situación de
   alimentación inadecuada ( por ejemplo, no se come enmedio de interacciones
   sociales, o hay violencia durante la comida, o al niño se le deja a sus
   propios recursos para comer ). Otro factor más puede ser que el niño tenga
   antecedente de no haber comido lo suficiente, o lo que deseaba comer y
   hubiera tenido fallo del crecimiento, enanismo nutricional ( growth
   stunting ) o no haber aprendido a comer cuando sentía hambre, a comer a
   determinadas horas, etc.
   Un problema frecuente es que el niño ha tenido experiencias de comer muy
   diferentes de las de sus nuevos cuidadores. Por ejemplo, el niño que comía
   en cualquier momento, y que no tenía a nadie que le ayudara a estar sentado,
   a " no hacer ruidos" durante la comida, a no comer con las manos a los
   cinco o seis años, etc. puede hacer exactamente esto con las personas que
   ahora lo tienen a su cuidado. Los padres sustitutos pueden sentirse
   frustrados por la mala técnica del niño para alimentarse, o por otras
   dificultades descritas más adelante.
 

   Hambre y sed excesivos, sin crecimiento estatural.
   En los niños expuestos a un alto nivel de estrés o a cuidadores sustitutos
   se han descrito (Demb, 1991. Skuse y cols, 1996 ) esta clase de problemas
   de alimentación. Es común que el niño que se encuentra en un nuevo hogar y
   con padres sustitutos muestre dificultades para regular su alimentación. Se
   observa que el niño parece insaciable y que tiene hambre o sed todo el
   tiempo. A veces roba comida para guardarla en lugares secretos, como en su
   cuarto o debajo de la cama o la almohada. Puede especularse que el niño
   siente que no se puede confiar en los adultos como satisfactores por lo
   que tendrá qué buscar alimentos solo y usar sus propios recursos. Skuse y
   sus colaboradores ( Skuse y cols, 1996 ). han descrito un síndrome de alto
   nivel de estrés psicosocial con apetito excesivo , en el que sin embargo el
   niño no aumenta de estatura por déficit de hormona del crecimiento, que es
   reversible cuando este estrés disminuye.

   Dificultades en las habilidades para alimentarse.
   Algunos niños no tienen la experiencia de regular su ingesta de comida y
   pueden comer o tomar líquidos en exceso hasta vomitar. Otros niños no saben
   regular la velocidad de sus ingestiones y se atragantan de comida sin poder
   procesar la que tienen ya en la boca, por lo que tendrán qué escupirla o
   bien casi se ahogan. Algunas veces el menor no ha tenido la experiencia
   de sentarse a comer, utilizar cubiertos ni de modificar su conducta para
   hacerla socialmente aceptable, pues nadie se lo ha enseñado. Todas estas
   características pueden entrar en conflicto con las expectativas de los
   padres sustitutos, sobre todo si éstos no saben casi nada de las
   experiencias previas del niño en el area de la alimentación.
   En general es útil que los adultos tengan presente la experiencia previa del
   niño respecto a su alimentación y la entiendan desde el punto de vista de
   éste. Algunos niños requerirán observación intensa para ayudarlos a no
   comer demasiado hasta que vomiten, o para meterse bocados poco a poco, etc.
   Es decir, se requiere aún un agente externo para regular su alimentación.
   Sólo con el paso del tiempo el niño aprenderá que puede confiar en los
   adultos y ejercer él funciones de auto-regulación de su ingesta y aprender
   a sentir la sensación de hambre, sed y de saciedad. Sólo con paciencia y
   enseñanza paulatina puede ayudarse al niño a recuperar tiempo perdido en
   términos del desarrollo de la capacidad para comer y alimentarse
   racionalmente. Es preferible invertir las energías en crear una interacción
   de alimentación tranquila y agradable, y trabajar poco a poco en los
   problemas observados sin tratar de resolverlos todos rápidamente.
 
 
 
 
 
 

   III.f. Dificultades en el dormir
 

   Éstas son también muy frecuentes en el niño que ha sufrido las experiencias
   arriba descritas. Son un motivo de gran preocupación para quienes cuidan o
   conviven con el niño, y de sufrimiento y estrés para el niño mismo. Los
   problemas del sueño ( Anders y Eiben, 1997 ) ocurren en el momento de
   iniciar el sueño, o bien durante éste. Pueden consistir en despertarse
   frecuentemente ( Zuckerman, Stevenson y Bailey, 1987 ) o en las llamadas
   parasomnias ( Rosen, Ferber y Mahowald, 1996. Rosen, Mahowald y Ferber,
   1995 ) siendo frecuentes sobre todo las pesadillas y los terrores
   nocturnos, en particular cuando el niño ha sido expuesto a situaciones
   traumáticas (Sadeh, 1996 ) .
   Hay qué tener en cuenta la posibilidad de factores de naturaleza orgánica o
   médica como causantes de trastornos del sueño. Uno de los problemas más
   notables en esta area es la apnea obstructiva en el niño pequeño ( Carrol,
   1996. Carrol y Loughlin, 1995 ) . Éste puede tener hipertrofia de las
   amígdalas y las glándulas adenoideas. Durante el sueño, al relajarse los
   músculos alrededor de estas estructuras ( orofaringe, paladar blando,
   lengua, etc. ) durante la inhalación puede cerrarse completamente la vía
   aerea. Esto hace que el niño tenga qué despertarse frecuentemente, en forma
   imperceptible para él y para los adultos, para poder hacer permeables las
   vias areas superiores. Con estas maniobras repetidamente, la eficacia del
   sueño disminuye y el niño puede parecer somnoliento durante el día. El
   dormir menos horas de lo necesario es causa común de irritabilidad o
   hiperactividad en el niño de edad preescolar.
 

   Naturaleza regresiva o primitiva del inicio del
   sueño
 

   Al acercarse la hora del sueño, se está más vulnerable. El niño pequeño está
   más irritable y los mecanismos de funcionamiento del yo están debilitados.
   Tendrá más necesidad de que una figura de apego ( o una base segura ) que
   esté con él para ayudarlo a hacer la transición al dormir. Este no es un
   proceso fácil, pues requiere de confianza en que alguien va a estar
   cuidándolo y que nada terrible va a suceder durante la noche. Muchos niños
   que han sufrido pérdidas e interrupciones en la relación de apego con sus
   padres tendrán problemas para hacer esta transición.
   Elena tiene cinco años. Está al cuidado de su abuela paterna, pues su mamá
   tuvo dificultades legales por su uso de cocaína y no proporcionar cuidados
   adecuados a su hija. La abuela trae a la niña a consulta porque la niña
   tiene berrinches frecuentes y no coopera con ella. Menciona que a la niña
   le cuesta trabajo dormirse y describe como muy raro o " anormal" el ritual
   que Elenaha inventado para poderse dormir: pone cuidadosamente a sus muñecos
   de felpa ( o peluche ) alrededor de ella encima de la cama, formando una
   linea en semicírculo a su alrededor. Les habla a la hora de acostarse e
   insiste en jugar a que ella es la mamá y los niños ( los muñecos ) se van a
   dormir y tienen miedo. Fué relativamente fácil convencer a la abuela del
   valor adaptativo de este ritual, que ella había visto inicialmente como un
   signo de psicopatología. Elena lucha contra su ansiedad necesitando crear
   una barrera de protección, pero sobre todo de figuras sustitutas de apego
   que le proporcionarán contacto físico durante la noche y la sensación de
   seguridad. Disminuye su ansiedad jugando a que ella es la mamá, lo que la
   hace sentirse menos vulnerable.
 

   Dificultades para iniciar el sueño
 

   Este es un problema muy frecuente y que a veces desespera a quienes cuidan
   al niño. Desean descansar y tener un rato para estar a solas, pero esto a
   veces es difícil porque el niño no logra dormirse. Algunos chicos no
   pueden dormirse porque están agitados al anochecer y les es difícil irse
   tranquilizando para conciliar el sueño y " apagar su cerebro " para poder
   hacer la transición de la vigilia al sueño. Otros niños tienen problema
   para dormirse porque tienen mucha ansiedad o miedo. Es común que el niño
   que ha sido traumatizado o maltratado tenga recuerdos cuando va a dormirse
   y esto precipite que trate de estar despierto o que requiera la presencia
   constante del padre sustituto para poder quedarse en la cama o dormirse. El
   niño que tiene trastorno por estrés postraumático puede manifestar
   agresión durante la noche y pelear con quienes lo cuidan para evitar
   dormirse. Otros niños con estos antecedentes se imaginan monstruos, tiene
   ilusiones ópticas de visualizar sangre, monstruos, fantasmas,o puede oír
   sus voces durante la noche. Las voces pueden ser los recuerdos vívidos (
   flashblacks ) de escenas anteriores de violencia hacia ellos o hacia alguien
   más.
   El reto para quienes cuidan al niño es que éste puede no ser capaz de hablar
   de lo que está sintiendo, sobre todo si el niño es muy pequeño. Entonces el
   adulto tendrá qué adivinar lo que le podría estar sucediendo al niño y
   tratar de tranquilizarlo.
   Precisamente la creación de rituales que lo tranquilicen y le ayuden a
   calmarse pueden favorecer la transición al sueño. El leer cuentos que no
   sean de cosas desagradables, el oír música suave o el tener contacto físico
   con el adulto que cuida del niño pueden ayudarlo. En todo caso hay qué tener
   paciencia. Las alteraciones del sueño deben mejorar con el tiempo cuando se
   deben a ansiedad y al ajuste de vivir con alguien desconocido. A medida que
   el niño se vaya sintiendo más seguro, esto desaparecerá , excepto en los
   casos de trastorno postraumático. Cuando al dificultad del sueño es grave y
   persistente, o no responde maniobras psicosociales, puede ser necesario el
   uso de medicamentos para ayudar al niño con la ansiedad excesiva: el
   propranolol puede disminír esa ansiedad. La clonidina, que causa
   somnolencia y disminuiye la hiperactividad e impulsividad,puede ayudar al
   niño a dormirse
 

   Dificultad para mantener el sueño.
   Puede haber varios fenómenos: el niño se despierta durante la noche y
   requiere atención. El lactante y el preescolar pueden llorar y necesitar
   ser tranquilizados por quien los cuida. Otros niños se despiertan muy
   temprano, como a las tres de la mañana y están listos para comenzar un nuevo
   dia. En otros niños hay una de las parasomnias como las pesadillas o el
   terror nocturno.
   En cuanto al despertar durante la noche, la fisiología normal del sueño
   incluye el hecho de que todos los niños se despiertan unas tres a cuatro
   veces durante la noche. La mayoría de veces nadie nota este hecho pues el
   niño al abrir los ojos se encuentra en un lugar con el que está
   familiarizado y se vuelve a dormir por sí solo. Esto puede no ocurrir en el
   niño que está en un lugar extraño o se siente muy inseguro, o no ha
   aprendido a dormirse sin la presencia de un adulto en todo momento. Si el
   niño se despierta y está en un lugar oscuro puede sentir miedo y tratar de
   pasarse a la cama de quien lo cuida. En las culturas de Latinoamérica no
   hay una desaprobación tan marcada de que el niño pequeño duerma con sus
   padres. En EE.UU. y otros países los adultos piensan que en ningún caso los
   niños deben dormir con sus padres, ni aún el recién nacido.
   Cuando el niño tiene mucha ansiedad durante la noche, y no puededormirse de
   nuevo sin ayuda de un adulto, el permitir al niño "pasarse a la cama" de
   los adultos lo ayudará a sentirse protegido de nuevo ( Largo, 1984 ) . Esto
   es útil sobre todo si el niño ha sufrido experiencias muy traumáticas y
   tiene dificultad para que se le tranquilice, o si tuvo una pesadilla.
   Cuando el niño es algo mayor, por ejemplo de unos diez o doce años, también
   siente este miedo intenso pero puede ser problemático que duerma con los
   adultos. En tal caso puede ser suficiente que el niño duerma al lado de la
   cama el resto de la noche o en alguna otra parte de la habitación pero
   dondese sienta seguro.
   En el terror nocturno ( pavor nocturnus ) el niño típicamente grita al
   iniciarse el episodio. Éste suele ocurrir en el primer tercio de la noche.
   Se sienta en la cama ( o se levanta ) y está aterrorizado, puede decir
   algunas cosas pero realmente no está despierto. El episodio termina por si
   solo en unos diez o quince minutos. Luego vuelve a dormirse y a la mañana
   siguiente no recuerda lo que sucedió.
   La recomendación principal para ayudar al niño con terrores nocturnos es
   disminuír su estrés durante el dia y ayudarlo a dormirse sin demasiado
   temor. Los que cuidan al niño deben estar preparados para contener al niño
   durante la noche y entender que no está realmente despierto. Hay qué
   ayudarlo a volver a acostarse y reanudar el sueño normal.
   Cuando los episodios son muy frecuentes, puede intentarse la técnica de
   despertar al niño un poco antes de la hora en que típicamente ocurre el
   episodio. Esto altera la arquitectura del sueño y puede prevenirlo esa
   noche. Si esto no es eficaz puede intentarse usar medicamentos como los
   inhibidores de la recaptación de la serotonina ( por ejemplo Paroxetina )
   sobre todo en el niño mayor.
 

   Otras alteraciones conductuales
 

   Hay toda una serie de posibles dificultades adicionales. Sólo se mencionan
   algunas que son muy comunes y que fácilmente pasan desapercibidas.

   Muchos niños que no han sido cuidados en forma sensible o continua por
   sus padres u otros adultos, tienen manifestaciones en aspectos más sutiles
   de su desarrollo y que son fácilmente pasadas por alto. Una de ellas
   consiste en la capacidad para relacionarse en forma recíproca y para
   comunicarse con el lenguaje y la habilidad para "leer" las emociones o
   gestos de los demás.
   Cuando el niño ha sido tratado en forma negligente o con violencia, es
   común no tenga experiencia en comunicarse verbalmente en cuanto a sus
   emociones y estados internos. Es común que estos progenitores no hablen a
   sus hijos de lo que está pasando ni tengan largas conversaciones con ellos,
   pues tienen un alto nivel de estrés ellos mismos. Una consecuencia es que
   el niño puede tener déficit en el desarrollo del lenguaje y tal deficiencia
   no se reconozca. Se requiere de una exploración propositiva de este aspecto
   para darse cuenta del problema. El niño puede tener un vocabulario
   suficiente o aceptable, pero no ser capaz realmente de comprender lo que se
   le dice en una conversación. Puede que no entienda muchas palabras y no haga
   saber a nadie que no entiende lo que le están diciendo. Esta puede ser una
   de las razones de su falta de cooperación o desafío de los adultos, que no
   entiende realmente lo que se le está pidiendo pues se usa un lenguaje
   demasiado complejo para el niño. Un estudio reciente de niños en cuidados
   sustitutos ( Klee, Kronstadt y Zlotnick, 1997) encontró una alta frecuencia
   ( la mayoria de niños estaban afectados ) de diversos retrasos en el
   desarrollo y en la habilidad motriz.
   Otra dificultad puede ser que el niño no logre organizarse suficientemente
   en el area del lenguaje para expresar sus sentimientos o reacciones. Por
   ejemplo, si se siente enojado no sabe cómo expresarlo y no tiene la
   experiencia de que el hablar de sus sentimientos signifique algo o haga
   alguna diferencia en su medio ambiente. El niño requerirá que se le enseñe
   paulatinamente a expresar lo que siente, a nombrar sus sentimientos y a
   entender a las otras personas. A esto se le ha llamado el tomar la
   perspectiva social. El niño no sabrá automáticamente hacer esto si alguien
   no le enseña a reflexionar sobre los estados internos de él mismo y los de
   los demás. Sólo de esta manera podrá entender que las personas tienen una
   variedad de sentimientos y que también tienen intenciones y su propio
   punto de vista, que puede ser distinto del suyo.
   Fenómenos postraumáticos.
   Una revisión completa de las manifestaciones de estos problemas de ansiedad
   está fuera del alcance de este capítulo. No obstante hay qué tener presente
   que muchas de alas conductas difíciles del niño pueden deberse a ansiedad
   postraumática y que deben tratarse como tales.
   En los fenómenos postraumáticos, el niño pequeño tiende a revivir
   experiencias del pasado que han sido abrumadoras: pueden ser de naturaleza
   agresiva hacia él mismo o hacia otros ( como su madre u otro ser querido ),
   o bien sexual. Otras son la separación traumática, amenazas o ser puesto en
   peligro o abandonado. Entre más pequeño es el niño, le es más difícil
   verbalizar sus recuerdos.
   El cuerpo registra estas experiencias y las manifiesta después a través de
   "re-actuaciones" que pueden tener lugar en forma de actos agresivos, de
   buscar protección, de huir o actos de naturaleza sexual. Estos recuerdos
   también pueden actuarse también a través del juego traumático, que es
   repetitivo, monótono, con lo que trata de dominar las experiencias
   traumáticas una y otra vez.
   El niño que tiene estos problemas de ansiedad puede manifestar una gama de
   síntomas que semejan los antes descritos: dificultades del sueño (
   interrupción, pesadillas, problema par ainiciar el sueño ), o bien
   hiperactividad y falta de concentración, estar siempre ansioso o tener
   reacciones de descontrol inexplicables, por ejemplo actos agresivos o de
   miedo. El niño no puede hablar de sus experiencias pero hay qué tener en
   cuenta su historia previa para poder ayudarlo.

   IV INTERVENCIONES
 

   Una revisión completa de las posibilidades de intervención necesitaría un
   capítulo separado para poder describir en detalle todas las modalidades de
   intervención. Aquí se mencionan sólo brevemente algunas de las maniobras que
   pueden ser de mayor utilidad para ayudar al niño y a la familia a hacer
   frente a la situación presente. Antes se han mencionado algunas
   intervenciones conductuales, cognoscitivas y de tipo psicodinámico para
   aliviar síntomas como los problemas de alimentación, del sueño y en el apego
   del niño. A continuación se describen algunas de las intervenciones más
   comunmente necesarias.

   Prevención.
   La mejor intervención sería el evitar que el niño pequeño, debido a
   maltratos o negligencia, tenga uqé ser separado de su familia. Los programas
   de prevención de maltrato que han mostrado mayor eficacia son los que
   implican visitas domiciliarias por un tiempo prolongado, realizadas por
   personal de salud que esté capacitado a ayudar a la familia a resolver
   problemas. Más recientemente, se han usado programas de "preservación de la
   familia" ( Klee, Kronstadt y Zlotnick, 1997 ) que con frecuencia
   incluyen intervenciones de terapia familiar y otras de tipo psicosocial en
   la casa de la familia de que se trate. Esto puede prevnir que el niño tenga
   qué ser separado de sus padres.

   Cuidados sensibles.
 
 

   Los padres sustitutos requerirán de una gran cantidad de paciencia para
   entender y hacer frente a las múltiples demandas de cuidado y psicológicas
   de un niño o niña que ha sido alejado de sus padres. Una idea que ayuda a
   los padres a entender al menor a su cuidado, es el pensar en qué siente el
   niño ante la situación presente, y cómo podría sentirse respecto a lo que
   le sucedio en el pasado. El pensar en la vida emocional del niño ayudará a
   los padres sustitutos a ser sensibles a las necesidades del menor en téminos
   de ser contenido, de tratarlo de modo empático y de guiarlo en cómo modular
   su comportamiento en general.

   Empatìa y nombrar sentimientos, construcciòn de la reflexiòn
 

   sobre sí mismo y los demás.
   Una relación adecuada con los padres sustitutos puede tardar mucho tiempo en
   desarrollarse, y esto depende también de las cualidades individuales de cada
   niño. En general es útil expresar al niño que el adulto entiende su
   situación y legitimizar sus emociones negativas respecto a los padres
   sustitutos ( como el temor hacia a ellos, la falta de familiaridad, el
   enojo, etc. ). El nombrar los sentimientos que podría experimentar el niño
   puede ayudarle a entender sus propias reacciones y ejercer más control sobre
   sus expresiones de frustración, enojo o rabia, así como las experiencias
   que le suscitan ansiedad.
   Paulatinamente, es necesario que quien cuida al niño le ayude a reconocer
   sus emociones, que en principio pueden sólo actuarse a través de peleas,
   berrinches, desafíos, negación de cualquier necesidad de dependencia, etc.
   En la interacción cotidiana, el adulto elaborará teorías sobre lo que le
   sucede al niño y habrá qué tratar de responder a la situación en forma
   empática. Es menos importante la disciplina, aunque los límites son
   necesarios, y es más necesaria la sensación de apoyo emocional y de que
   alguien entiende la situación del niño. El hablar sobre los sentimientos
   del niño puede ayudarlo a empezar a expresar sus distintas emociones en
   forma verbal y a reconocer necesidades emocionales. Esto ayudará al niño a
   controlar su conducta más demandante y difícil.
   Cuando el adulto tiene una relación positiva con el niño, es posible que
   éste permita que se hable de su historia pasada y de las experiencias que
   tuvo con sus padres o de lo que le ha sucedido antes. Con algunos se puede
   elaborar una especie de historia de la vida hasta el presente, y estas
   piezas de um rompecabezas le ayudarán al niño a entender su situación y a sí
   mismo. También le puedeserle útil para entender la conducta de sus padres
   biológicos y elaborar teorías sobre porqué actuaron como lo hicieron. El
   darle sentido a la conducta de los demás, por medio de la reflexión sobre
   los estados internos de otros puede ayduar al niño a lograr una mejor
   adaptación o rsolución de las situaciones traumáticas previas.

   Uso de medicamentos
 
 

   En general es recomendable no usar medicaments psicotrópicos con el niño
   pequeño, particularmaente antes de los tres años d}e edad. Sin embargo, en
   el niño de más de tres años y que tiene una alteración conductual grave, se
   puede intentar un número de medicamentos. Cuando hay un marcado déficit de
   atención e hiperactividad se puede intentar una dosis terapéutica de
   metilfenidato o dexedrina. Si el niño tiene marcada ansiedad, un
   ansiolítico no adictivo como la buspirona podría serle extremadamente útil.
   En el que está intensamente agresivo y que tiene múltiples berrinches
   durante el dia o no duerme bien, se pueden intentar el uso de clonidina .
   Ésta reduce la hiperactivdad y la capacidad del niño para dormir al
   acostarse pues puede provocar somnolencia nocturna . Hay qué evaluar
   previamente el funcionamiento cadíaco y la presión arterial para asegurarse
   de que no habrá contraindicaciones en estas areas. Se puede intentar
   medicamentos como el propranolol para reducir la ansiedad en la vida
   cotidiana.

   Terapia multimodal
   Además de los medicamentos, una serie de intervenciones terapéuticas pueden
   ser de ayuda al niño. Puede incluír la terapia de juego en que el niño
   será capaz de actuar en forma simbólica algunas de sus experiencias, temores
   y emociones en general en un marco de seguridad y aceptación, como es el
   juego simbólico.

   El terapeuta podría usar tambén técnicas cognoscitivo-conductuales para
   ayudar al niño a modificar su conducta paulatinamente: por ejemplo
   encontrando nuevos métodos de cexpresar su enojo o sus temores, cómo comer,
   qué hacer para poder dormirse y no sentir tanto miedo, etc. La terapia
   de familia puede ayuar a los padres sustitutos a entende al niño, su
   situación anterior y a encontrar formas adecuadas a las características
   únicas del niño para criarlo y responder a sus preguntas y a sus enormes
   necesidades.
   En el niño traumatizado las técnicas de relajación muscular, alivio de la
   tensión y el uso de técnicas de biorretroalimentación pueden ser eficaces, y
   pueden usarse desde los dos o tres años de edad. En el niño algo mayor
   pueden ser útiles técnicas de autohipnosis en que se enseña al niño a
   encontrar un " lugar seguro" dentro de sí mismo donde no habrá peligro ni
   nadie lo atacará o amenazará.

   V BIBLIOGRAFIA
   Anders, T.F., Eiben, L.A. Pediatric sleep disorders: A review of the past
   10 years. Journal of the American Academy of Child and Adolescent
   Psychiatry. 1997. Vol. 36. No. 1. 9-20.
   Carrol, J.L. Sleep- related upper-airway obstruction in children and
   adolescents. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America.
   1996.Vol 5. No. 3. 617-647
   Carrol, J.L., Loughlin, G.M: Obstructive sleep apneaisyndrome in infants
   and children. En: Ferber, R., Kryger, M., ( eds.) Principles and practice of sleep
   medicine in the child. 1995 Philadelphia. . W.B: Saunders Company. 163-192.

   Demb, J.M. Reported hyperphagia in foster children. Child Abuse and
   Neglect. 1991. Vol. 15. No. 1-2. 77-88

   Drell, M.J., Siegel, C.F., Gaensbauer, T.J. Post-Traumatic Stress disorder.
   En. Zeanah,C. Jr. ( ed. ) Handbook of Infant Mental Health. 1993. New York.
   The Guilford Press, . 291.304
   Farrel Erickson, M., Egeland B., Pianta R. The Effects of maltreatment on
   the development of young children. En:. Cicchetti, D., Carlson V. ( eds.)
   Child Maltreatment. 1989. Cambridge. Cambridge University Press. . 647-684.
   Gaensbauer, T.J., Siegel, C.H. Therapeutic approaches to posttraumatic
   stress disorders in infants and toddlers. Infant Mental Health Journal.
   1995. Vol. 16, No.4. 292-305.
   Goldstein, H. Shaping our inquiries into foster and kinship care. Families
   in Society. 1997. Vol 78. No. 5. 451-453.
   Klee, L., Kronstadt, D., Zlotnick, C. Foster care´s youngest. a preliminary
   report. American Journal of Orthopsychiatry. 1997. Vol. 67. No. 2. 290-299.
   Krugman , Foster care . International Journal of Abuse and Neglect.
   Lieberman, A.F., Zeanah,C.H. Disorders of attachment in infancy. Child and
   Adolescent Psychiatric Clinics of North America. 1995. Vol. 4. No. 3.
   pp.571-588
   Largo, R.H., Hunziker, U.A. A developmental approach to the management of
   children with sleep disturbances in the first three years of life. European
   Journal of Pediatrics, 1984. Vol. 142. 170-173.

   Maldonado-Durán, M., Sauceda-Garcia, J.M. Jasso-Gutiérrez, L. El pediatra y
   la salud mental del preeescolar. Boletin Médico del Hospital Infantil de
   Mexico. 1995. Vol. 52. No. 10. 596-605
   Mrazek, Patricia. Abuse and neglect of infants. En. Zeanah, C. Jr. ( ed. ) :
   Handbook of Infant Mental Health. 1993. New York. EE. UU. The Guilford
   Press.
   Robertson, J. , Robertson, J. Separation and the very young. 1989. Londres.
   . Free Association Books.
   Rosen,G.M., Ferber,R., Mahowald, M.W. Evaluation of parasomnias in children

   Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America. 1996.Vol 5. No.
   3. 601-616.
   Rosen,G., MG. , Mahowald, M.W., Ferber,R. Sleepwalking, confused arousals
   and sleep terrors in the child. En:Ferber, R., Kryger, M., ( eds.)
   Principles and practie of sleep medicine in the child. 1995 Philadelphia.
   W.B: Saunders Company. 99-106.
   Sadeh, A., Anders, T. Infant sleep problems: origins, assessment
   intervention. Infant Mental Health Journal. 1993. Vol. 14. 17-34.
   Sadeh, A., Stress, trauma and sleep in chidlren. Child and Adolescent
   Psychiatric Clinics of North America. 1996. Vol. 5. 685-700.
   Seaberg, J.R., Harrigan, M.P. Family functioning in foster care. Familie sin
   Soceity. 1997.Vol. 78. No. 5. 463-470.
   Sheeringa, M.S., Zeanah, C.H. Symptom expression and trauma variables in
   children under 48 months of age. Infant Mental Health Journal. 1995. Vol 16.
   No. 4. 259-270
   Skuse, D., Bentovim, A. Physical and emotional maltreatment. En: Rutter, M.,
   Taylor, E., Hersov, L ( eds. ). Child and Adolescent Psychiatry. 1994.
   Oxford. Blackwell Scientific Publications. 209-229.
   Skuse, D., Albanese, A., Stanhope, R., Gilmour, J., Voss, L. A new
   stress-related syndrome of growth failure and hyperphagia in children,
   associated with reversibility of growth-hormone insufficiency. The Lancet,
   1996. Vol. 348. 353-358.
   Zeanah, C.H., Emde, R.N. Attachment disorders in infancy and childhood. En:
   Rutter, M., Taylor E., Hersov L. (eds.) Child and Adolescent Psychiatry .
   1994. Oxford. Blackwell Scientific Publications. . 490.504.
   Zero to Three Classification of mental health and developmental disorders of
   infancy and early childhood. 1994. National Center for Clinical Infant
   Programs.
   Zuckerman, B. , Stevenson, J., Baily,V. Sleep problems in early childhood:
   predictive factors and behavioral correlates. Pediatrics. 1987. Vol. 80.
   664-671.
 

| Home | Announcements | Members | Sección en Español | Newsletters | Slides | Other Resources | Links |